Cardiogramme
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Gestion périopératoire

Délais préopératoires

De manière simplifiée, le taux sérique d’un médicament baisse à 12.5% de sa valeur initiale après 3 demi-vies et à 3% après 5 demi-vies. La demi-vie d’élimination des substances (voir Tableau 8.2) conditionne donc le délai qu’il faut prévoir entre l’interruption du traitement et l’acte chirurgical. Alors qu’il existe des recommandations pour les délais à respecter lors de traitement avec les héparines et les anti-vitamine K, on ne dispose pas de suffisamment de données sur les nouveaux anticoagulants pour pouvoir promulguer des règles concernant leur gestion préopératoire. Pour l’instant, on est contraint de se satisfaire de propositions formulées par des groupes d’experts ; elles sont basées sur la pharmacocinétique de ces substances [88a,196]. Les délais d’interruption préopératoire minimaux habituellement proposés sont les suivants (risque hémorragique standard, fonctions hépatique et rénale normales).

  • Héparine non-fractionnée 4 h
  • HBPM prophylactique 12 h
  • HBPM thérapeutique 24 h (48 heures si insuffisance rénale)
  • Fondaparinux (Arixtra®) 48 h (4 jours si insuffisance rénale)
  • Dabigatran (Pradaxa®) 48 h (3-4 jours si insuffisance rénale)
  • Apixaban (Eliquis®) 48 h (2-3 jours si insuffisance rénale)
  • Edoxaban (Savaysa®, Lixiana®) 48 h (3-4 jours si insuffisance rénale)
  • Rivaroxaban (Xarelto®) 24-48h selon risque hémorragique âge et fonction rénale (≥3 jours si clairance à la créatinine < 50 mL/min)
  • Coumarines 5 jours (Marcoumar® 10 jours)
  • Désirudine (Iprivask®) 10 h
  • Bivalirudine (Angiox®) 4 h
  • Danaparoïde (Orgaran®) 48 h
  • Argatroban (Argatroban Inj®) 4 h

Ces délais sont basés sur une attente correspondant à 3 demi-vies d’élimination; en cas d’insuffisance rénale, ils sont au moins doublés pour les substances éliminées par les reins. Le taux résiduel de dabigatran et de rivaroxaban est d’environ 30-50 ng/mL après 4 demi-vies ; dans les études RE-LY (dabigatran) et ROCKET-AF (rivaroxaban), ce taux a permis d’opérer les malades sans augmentation du risque hémorragique [168]. A cause des risques inhérents à l’anesthésie loco-régionale, il est préférable d’attendre 5 demi-vies avant une ponction neuraxiale pour s’assurer d’une élimination complète du produit [50,51,71]. Vu le manque d’expérience clinique avec les nouveaux anticoagulants et vu leur absence d’antagoniste, il est nécessaire de rester extrêmement prudent avec les indications à l’ALR rachidienne chez les patients recevant l’un de ces médicaments. En comptant un délai de 3 demi-vies et en prenant les valeurs hautes pour la demi-vie plasmatique de chacune des substances, on peut recommander, de manière simplifiée, d’attendre 48 heures pour tous les NACO, sauf pour le rivaroxaban dans les interventions simples chez des malades sans comorbidité où ce délai peut être ramené à 24 heures. Les interventions mineures sans risque hémorragique (dentisterie, ophthalmologie, chirurgie de paroi, etc) se déroulent sans interruption des NACO, en prenant toutefois soin d’opérer lorsque le taux sérique est bas (entre 8 et 18 heures après la dernière prise) [25a,88a].

Avec les tests spécifiques pour chacun des nouveaux agents, il est possible d’obtenir une concentration sérique de la substance et d’avoir une bonne estimation du risque hémorragique ainsi que du délai d’attente [56a,168].

  • Taux résiduel < 30 ng/mL : risque minime ;
  • Taux 30-200 ng/mL : attendre 12-24 heures ;
  • Taux 200-400 ng/mL : attendre > 24 heures (en général 48 heures) ;
  • Taux > 400 ng/mL : renvoi.

Le test est répété toutes les 12 ou 24 heures jusqu’à ce que le taux passe en-dessous du seuil de sécurité fixé à 30 ng/mL, cette valeur étant pour l’instant assez arbitraire. Ces recommendations s’entendent pour des malades dont la fonction rénale est normale, subissant des interventions sans risque hémorragique excessif.

 

Gestion périopératoire détaillée

La gestion des anticoagulants en préopératoire peut se résumer comme suit (Tableau 8.7, voir aussi Tableau 8.11 et Tableau 8.12) [50,51,68,168].

  • Héparine non-fractionnée (HNF); interruption de la perfusion 4-6 heures préopératoires. En chirurgie cardiaque lors de syndrome coronarien aigu ou de thrombose de prothèse valvulaire: continuation de la perfusion jusqu’à l’induction. Idem pour la bivalirudine.
    • Contrôle: aPTT, ACT.
    • Antidote spécifique: protamine.
  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM); la durée de l’interruption est fonction de la dose sous-cutanée.
    • HBPM prophylactique (10’000-12’000 UI/24 h): interruption 12 heures.
    • HBPM thérapeutique (≥ 20’000 UI/24 h): interruption 24 heures; éventuelle substitution par
    • HNF intraveineuse pendant 12-20 heures.
      Contrôle de l’effet résiduel : effet anti-Xa.
    • Antidote partiel: protamine.
  • Fondaparinux (Arixtra®): interruption de 48 heures ; substitution par HNF intraveineuse ou HBPM réservée aux cas à très haut risque thrombo-embolique.
    • Délai étendu à 4 jours si la clairance de la créatinine est < 30-50 mL/min.
    • Substitution si risque thrombo-embolique très élevé: HNF dès 24 heures après la dernière dose.
    • Contrôle de l’effet résiduel : effet anti-Xa.
    • Pas d’antidote spécifique.
  • Anti-vitamine K (AVK); arrêt préopératoire de 5 jours (warfarine, acénocoumarol) à 10 jours (phenprocoumone). Une valeur d’INR < 2.0 est en général suffisante pour procéder à une chirurgie à risque hémorragique modéré, alors qu’un INR < 1.5 est requis pour une chirurgie majeure. Contrôler l’INR 24 heures avant la chirurgie. L’interruption des AVK n’est pas nécessaire avant la chirurgie dermatologique, la dentisterie, l’ophthalmologie (cataracte), l’endoscopie ou la pose de pace-maker (algorithme décisionnel: Figure 8.13) [49].
    • Substitution si risque thrombo-embolique élevé: HNF dès 48-72 heures après la dernière dose (voir ci-dessous).
    • Antidote spécifique: vitamine K (Konakion®) 2.5-5 mg iv/12 h en cas d’urgence; l’effet n’est obtenu qu’après 12 heures. Si opération élective et INR 1.5 - 2.0 : 1-2 mg vitamine K per os.
    • Non-spécifique (indiqué en cas d’hémorragie intra-crânienne ou d’hémorragie massive): complexe prothrombinique à 4-facteurs (PCC prothrombin complex concentrate) ; il est deux fois plus efficace que le PFC et n’impose pas le risque d’une surcharge de volume [92a].
    • Non-spécifique: complexe prothrombinique (PCC prothrombin complex concentrate).

  • Dabigatran (Pradaxa®); adaptation du délai d’interruption préopératoire en fonction de la clairance de la créatinine et du risque hémorragique de l’intervention. Le risque hémorragique chirurgical est le même en arrêtant le dabigatran 48 heures avant l’intervention qu’en stoppant la warfarine pendant 5 jours [87].
    • Délai d’interruption préopératoire: 48 heures (Cl créat > 50 mL/min), 3-4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min).
    • Délai étendu à 2-3 jours si la clairance de la créatinine est < 50 mL/min.
    • Contrôle de l’effet résiduel : temps de thrombine (TT), Hemoclot™ ; aPTT normal : pas d’effet résiduel.
    • Pas d’antidote spécifique.
  • Rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®, edoxaban (Lixiana®); l’interruption du traitement pendant 48 heures est en général suffisante, vu leur courte demi-vie.
    • Délai étendu à 72 heures en cas d’opération à risque hémorragique élevé ou d’ALR rachidienne.
    • Délai étendu à 3-4 jours si la clairance de la créatinine est < 50 mL/min.
    • Substitution si risque thrombo-embolique élevé: HNF dès 12-24 heures après la dernière dose.
    • Contrôle de l’effet résiduel : activité anti-Xa. TP prolongé : persistance de l’effet (non-quantitatif). TT, TPT, fibrinogène, facteur XIII et D-dimères ne sont sont pas influencés [15].
    • Pas d’antidote spécifique ; les complexes prothrombiniques 4-facteurs sont probablement efficaces.

La grande variabilité interindividuelle et l’effet de l’âge ou de l’insuffisance rénale induisent des variations de 1 à 4 dans le taux résiduel de rivaroxaban 12 à 24 heures après la dernière prise ; le taux de 50 ng/mL, considéré comme valeur autorisant la chirurgie, est atteint en 12 à 48 heures selon les patients (Figure 8.14) [151]. Chez les malades à risque ou dans les cas d’urgence, la durée de l’interruption préopératoire peut être décidée en fonction du taux plasmatique (dosé par l’effet anti-Xa). Comme l’effet clinique est proportionnel à ce taux, il n’y a pas lieu de prévoir de substitution puisque le malade est suffisamment anticoagulé.

En se basant sur leur demi-vie, on peut formuler une recommandation simple pour le délai d’interruption préopératoire des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) [168,196,221,240].

  • Opération urgente: attendre au moins 1 demi-vie;
  • Opération à risque hémorragique nul ou faible : pas d'interruption, mais préférence pour intervenir 8-10 heures après la dernière prise;
  • Opération à risque hémorragique modéré: attendre 3 demi-vies;
  • Opération très hémorragique, âge > 75 ans ou insuffisance rénale: attendre ≥ 5 demi-vies ;
  • Anesthésie loco-régionale (ALR) rachidienne, blocs profonds : attendre 5 demi-vies ;
  • D’une manière générale, le délai de sécurité avant une interventiontion très hémorragique est de 2-4 jours.
  • L’absence d’antidote pour les NACO contraint à une attitude plutôt conservatrice et prudente.

En postopératoire, l’héparine ou l’HBPM est recommencée 24-48 heures après la fin de l’intervention, en général avec une dose prophylactique; le dosage thérapeutique est atteint au 2ème jour, sauf en cas de prothèse mécanique mitrale qui doit être protégée en permanence par une anticoagulation pleinement efficace. Le délai pour la reprise de l’héparine dépend du risque hémorragique, de la qualité de l’hémostase et du degré de menace thrombo-embolique [50,51]. Le dabigatran et les xabans sont repris 12-72 heures après l’opération selon le risque hémorragique[188,221].

 

Anesthésie loco-régionale

L’anesthésie loco-régionale rachidienne ne doit être envisagée que lorsqu’il est hautement probable que l’effet anticoagulant de la substance a complètement disparu, soit après 5 demi-vies d’élimination. La péridurale, la rachi-anesthésie et les blocs profonds doivent être pratiqués avec une extrême prudence chez les patients sous NACO vu l’absence de données cliniques claires sur le sujet et la possibilité d’une alternative moins risquée (anesthésie générale) [221]. Les délais recommandés doivent être adaptés au risque hémorragique propre de la chirurgie et à la fonction rénale pour les substances à élimination rénale. Le délai recommandé entre la dernière dose d’anticoagulant et le retrait du cathéter épidural est le même que le délai prévu entre la dernière dose et la ponction rachidienne. Il est recommandé d’attendre 6-12 heures après le retrait du cathéter péridural avant de démarrer le traitement avec un anti-thrombine ou un anti-Xa [71,245]. Après thrombolyse, la loco-régionale est proscrite pendant 10 jours. Ces données sont résumées dans le Tableau 8-7 [71,86a,98a]. Elles s’entendent pour des ponctions atraumatiques; il est clair que le risque d’hématome spinal est directement fonction du nombre d’essais. Pour les opérations sous anticoagulant comme la chirurgie cardiaque, une ponction hémorragique commande le renvoi de l’intervention de 24 heures.

 

Gestion périopératoire des anticoagulants
D’une manière générale, les délais d’interruption préopératoire sont basés sur la demi-vie de la substance ; ils sont doublés en cas d’insuffisance rénale pour les substances éliminées par les reins.
- Opération urgente : attendre au moins 1 demi-vie
- Opération à risque hémorragique modéré : attendre 3 demi-vies
- Opération à risque hémorragique élevé, ALR rachidienne : attendre 5 demi-vies 
Une substitution par de l’HNF est envisagée dans les cas à risque thrombo-embolique élevé si l’interruption dure > 48 heures.

Délais recommandés :
- Héparine non-fractionnée 4 h
- HBPM (prophylactique) 12 h
- HBPM (thérapeutique) 24 h (48 h si Cl créat < 50 mL/min)
- Fondaparinux 48 h (4 jours si Cl créat < 50 mL/min)
- Dabigatran 48 h (3-4 jours si Cl créat < 50 mL/min)

- Edoxaban 48 h (3-4 jours si Cl créat < 50 mL/min)
- Apixaban 48 h (3-4 jours si Cl créat < 50 mL/min)
- Rivaroxaban 24-48 h selon âge et risque hémorragique( ≥3 jours si Cl créat < 50 mL/min)
- Coumarines 5 jours (Marcoumar 10 jours)

En comptant un délai de 3 demi-vies et en prenant les valeurs hautes pour la demi-vie plasmatique de chacune des substances, on peut recommander, de manière simplifiée, d’attendre 48 heures pour tous les NACO, sauf pour le rivaroxaban dans les interventions simples chez des malades sans comorbidité où ce délai peut être ramené à 24 heures. Pour l’ALR rachidienne, il est prudent de prolonger ce délai à 72 heures. Le délai pour la reprise de l’anticoagulant dépend du risque hémorragique, de la qualité de l’hémostase et du degré de menace thrombo-embolique, mais il est en général de 12-72 heures.

 

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