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Surveillance anesthésique

Bien que la gestion de la CEC soit de la responsabilité du perfusioniste, l’anesthésiste a de nombreuses tâches de surveillance et de collaboration à effectuer en cours de pompe (Tableau 7.6).

  • Gestion de l’anesthésie ; halogéné à 1.0-1.5 MAC (vaporisateur sur l’oxygénateur de CEC), propofol en perfusion, midazolam au réchauffement. Les médicaments sont injectés directement dans le circuit de la CEC. Les perfusions sont montées sur la voie centrale ou sur la voie auriculaire du cathéter de Swan-Ganz, parce que leur branchement sur le circuit ne peut se faire que par un robinet monté à l’avance sur la voie veineuse. Le branchement sur le réservoir veineux est techniquement simple, mais il n’assure pas un débit continu parce que le niveau du réservoir oscille constamment. La meilleure solution consiste donc à adjoindre un robinet sur la ligne veineuse à la sortie du réservoir. Selon la position de la voie centrale par rapport aux canules veineuses, le délai d’action peut être de plusieurs minutes.
  • Maintien du sommeil ; c’est un point capital et délicat pendant la CEC. La dilution des substances en circulation par le perfusat de la CEC et la stimulation sympathique du refroidissement peuvent facilement réveiller le malade en début de pompe. Les critères cliniques d’anesthésie ne s’appliquent plus pendant cette phase de l’intervention: l’hémodynamique est réglée par la pompe, le coeur est arrêté, la transpiration est liée au réchauffement, les pupilles sont en miosis à cause du fentanyl ou en mydriase à cause du froid; de plus, on ne s’aperçoit pas que le malade se réveille momentanément s’il est profondément curarisé. Il est donc important de pouvoir observer les petits mouvements qui précèdent le réveil et de n’administrer un curare que dans les situations où cela est nécessaire (voir ci-dessous), ou d’utiliser un monitorage du sommeil comme le BIS™ ; malheureusement, ce dernier défaille à basse température. Le monitorage de l’activité cérébrale indique que 9% à 20% des patients, selon la technique d’investigation utilisée, présente une valeur compatible avec un sommeil insuffisant [357]. Une observation attentive de la saturation veineuse en oxygène (chute de la SvO2) renseigne également sur un éventuel réveil. Un vaporisateur d’halogéné (isoflurane ou sevoflurane) permet d’assurer le sommeil en diffusant en permanence 1.0-1.5 MAC de la substance sur le circuit de gaz de l’oxygénateur; c’est la meilleure routine pour la chirurgie de revascularisation coronarienne (bénéfice du préconditionnement). Le propofol ou le midazolam peuvent remplacer l’halogéné dans les autres types de chirurgie. En dessous de 30-32°C, l’hypothermie assure à elle seule la perte de conscience.
  • Curarisation ; elle est de préférence réservée aux situations suivantes: cardiotomie gauche, mouvements diaphragmatiques spontanés, hypothermie profonde avec arrêt circulatoire, bas débit accompagné de désaturation veineuse, frissons au réchauffement.
  • Maintien de la PAM à 60-80 mmHg (voir Hémodynamique). La régulation de la pression ne doit pas se faire au détriment du débit [254]. La PAM peut être momentanément abaissée jusqu’à 30-40 mmHg en hypothermie (≤ 28°). La vasodilatation permet de meilleurs échanges thermiques au réchauffement. Cependant, un certain degré de vasoplégie est fréquent en pompe, et l’hypotension qu’il entraîne peut devenir dangereuse si elle se prolonge parce que le perfusioniste ne peut pas compenser par une augmentation du débit. Si des bolus de néosynéphrine de 100 mcg sont insuffisants pour corriger la situation, on met en route une perfusion de noradrénaline sur la voie centrale ou sur la voie auriculaire droite de la Swan-Ganz. Une poussée hypertensive est réglée par l’isoflurane à 5% et/ou par des bolus de phentolamine (1 mg par bolus).
  • Surveillance du débit: 2.4 L/min/m2 en normothermie, abaissé jusqu’à 1.8 L/min/m2 à 28° et 1.5 L/min/m2 à 25°C (voir Hémodynamique). La fréquence des oscillations dues aux galets de la pompe sur la courbe artérielle renseigne sur le débit de la pompe. La SvO2 mesurée dans le circuit veineux de la CEC renseigne sur l’adéquation du débit aux besoins de l’organisme (SvO2 ≥ 70%). Le maintien du débit est prioritaire par rapport à celui de la pression.
  • Saturométries :
    • SaO2, surveille l’oxygénateur ;
    • SpO2, habituellement illisible à cause de la vasoconstriction, artéfacts fréquent
    • SvO2 sur le retour veineux de la CEC, mesure l’adéquation entre apport et consommation d’O2, perfusion tissulaire ;
    • ScO2, évalue l’apport d’O2 au cerveau et reflète le DO2 tissulaire de l’organisme ; baisse de > 20% de la valeur de base : risque de souffrance neurologique ;
    • SvO2 du cathéter de Swan-Ganz, sans intérêt parce que le débit pulmonaire est minime ou nul.
  • Surveillance de la face et des pupilles.
  • Surveilance de l’ECG ; la reprise d’une activité électrique, souvent désordonnée, implique l’administration d’une dose de cardioplégie.
  • Surveillance de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) (voir Place de l’ETO).
  • Transfusions ; l’augmentation de viscosité à froid conditionne l’Ht recherché, qui doit idéalement avoir la même valeur en % que la température en °C. Il est préférable d’éviter un Ht < 24% (voir Amorçage).
  • Le débit urinaire est très variable en CEC et n’est pas corrélé à la fonction rénale postopératoire; les éléments les plus prédictifs sont la durée de CEC et la fonction rénale préopératoire.


 

Surveillance en CEC
Patient :
- Sommeil assuré
- PAM 50-80 mmHg
- SpO2 et SaO2 98-100%, SvO2 ≥ 70%, ScO2 > 60%
- PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 40 mmHg, pas d’acidose
- DT° < 10°C entre oesophage et rectum/vessie
- ECG isoélectrique
- Glycémie 6-10 mmol/L
Machine de CEC :
- ACT > 450 sec
- SaO2 (ligne artérielle) 98-100%, SvO2 (canule veineuse) ≥ 70%
- DT° < 10°C entre échangeur thermique et sang
- Débits de gaz réglés pour PaO2 > 100 mmHg et PaCO2 40 mmHg
- Débit: 2.4 L/min/m2 > 35°, 1.8 L/min/m2 à 28° et 1.5 L/min/m2 à 25°C

 

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