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Réchauffement

Quelle que soit la température en hypothermie, le réchauffement doit être progressif. Le gradient de température entre l’eau du circuit de l’échangeur thermique et le sang du patient ne doit pas dépasser 10°C; la différence entre les températures oesophagienne et rectale ne doit pas excéder 10°C. La température maximale du sang est 37°C [134,323]. Un réchauffement trop rapide présente quatre risques majeurs.

  • Inhomogénéité de température au sein des tissus; certaines zones restent froides à cause d’une vasoconstriction artériolaire intense ;
  • Hyperthermie cérébrale entraînant une aggravation des troubles neurologiques ;
  • Embolies gazeuses dues à la diminution de solubilité des gaz lorsque le sang se réchauffe ;
  • Dénaturation des protéines sériques.

Cette période de la CEC est l’occasion d’activités majeures pour l’anesthésiste.

  • Dès que commence le réchauffement, il faut prévoir un approfondissement de l’anesthésie. En effet, l’activité corticale consciente, absente < 30-32°C, reprend lorsque la température cérébrale dépasse ce seuil. Or cette température évolue plus rapidement que celle mesurée dans l’œsophage ; l’inconscience doit donc être assurée dès le début du réchauffement. Si l’on ne dispose pas de moyen de mesurer l’activité électrique cérébrale (EEG, BIS™, Entropy™), on ne peut savoir si le malade est adéquatement endormi, car les critères habituels d’anesthésie sont absents en CEC: l’hémodynamique dépend de la machine, la transpiration est occasionnée par le réchauffement du sang, et les pupilles restent en miosis à cause des hautes doses d’opiacés. Il est donc recommandé d’assurer le sommeil par du midazolam (5-15 mg), du propofol (5 mg/kg/heure) ou un halogéné (1-2 MAC). La veinodilatation centrale causée par le propofol oblige en général le perfusionniste à ajouter 500 mL de cristalloïde dans le circuit pour compenser la chute du retour veineux. Il est rarement utile de donner du fentanyl ou un autre opiacé à ce moment, sauf si l’on veut bloquer toute réaction sympathique responsable d’une hypertension artérielle pulmonaire.
  • L’administration d’un curare évite les frissons et diminue la consommation d’O2 musculaire, mais élimine le seul critère de réveil que sont les mouvements spontanés.
  • Les malades en insuffisance congestive avec dilatation ventriculaire ou hypertension artérielle pulmonaire, chez lesquels l’inodilatation est profitable, bénéficient d’une dose de milrinone (Corotrop®) en bolus lent (50 mcg/kg) dans la CEC au moment du réchauffement [104]; une baisse de la pression systémique est habituelle pendant cette administration.
  • Au déclampage de l’aorte, la perfusion coronarienne est rétablie et le coeur recommence à battre le plus souvent spontanément. La ventilation est reprise lorsque l’activité cardiaque est rétablie, si cela ne gène pas l’opérateur. Elle est précédée d’une manoeuvre de capacité vitale (insufflation de 20 cm H2O pendant 20 sec); la FiO2 est de 100% jusqu’à la première gazométrie [217]. La PetCO2 lue sur le respirateur est basse, puisque les échanges gazeux ont lieu principalement dans l’oxygénateur. Néanmoins, la Fi de l’halogéné doit être identique sur les deux machines pour éviter que le gaz ne rentre par l’une et ne sorte par l’autre.
  • En cas de dysfonction ventriculaire, le gaz halogéné est momentanément interrompu; il sera repris sur le respirateur en cas de revascularisation coronarienne (effet de préconditionnement) lorsque la fonction ventriculaire sera satisfaisante.
  • Si le coeur fibrille, on procède à une ou plusieurs défibrillation(s) avec les palettes internes; on commence avec 5-10 J selon la taille du coeur, et on augmente si nécessaire. L’énergie maximale possible avec le système interne est 50 J. En cas de défibrillations répétées, il est habituel d’ajouter de la lidocaïne (2 mg/kg iv) et du magnésium (5-10 mmoles).
  • L’hyperkaliémie (> 6 mmol/L) est fréquente à cause de la haute teneur en K+ des solutions de cardioplégie qui sont réaspirées dans le circuit de CEC. On peut forcer la kaliurie avec du mannitol ou du furosémide. Chez l’insuffisant rénal, la cardioplégie est évacuée par une aspiration «perdue» ou par hémofiltration. La solution de Ringer doit être remplacée par du NaCl 0.9%. En l’absence d’altérations à l’ECG, la situation est sans risque.
  • Les catécholamines à effet béta ne doivent pas être administrées trop tôt avant la mise en charge parce qu’elles augmentent la mVO2 à un moment ou l’utilisation de l’O2 par la cellule myocardique est encore altérée. Une dizaine de minutes avant la mise en charge suffisent en général à obtenir un taux sérique optimal au moment de celle-ci.

 

 

 

Réchauffement
Assurer le sommeil et la curarisation si nécessaire
Reventiler dès la reprise d’une activité cardiaque (si cela ne gène pas l’opérateur)
Manœuvre de capacité vitale (PEEP manuel à 20 cm H2O pendant 20 sec, à répéter si nécessaire)
Réchauffement lent pour atteindre T° rectale ≥ 35°, T° oesophagienne ≥ 36°
- Augmentation de température ≤ 1°C / 5 min
- T° sang ≤ 37°C
Si FV ou TV: défibrillation(s) (palettes internes: 5-50 J), xylocaïne 2 mg/kg, Mg2+ 2 gm
Si FA: cardioversion (palettes internes: 2-20 J)

 

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