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Que faire en cas de problème aigu ?

Hypotension au départ en CEC

L’hémodilution, la baisse de la viscosité sanguine et la perte du régime pulsatile diminuent la pression artérielle au démarrage en pompe. En général, la PAM est voisine de 50 mmHg à ce moment. Si elle se maintient à seulement 30 mmHg, le problème est sérieux.

  • Vérifier le capteur de pression, le zéro de l’artère, aspirer et purger la ligne.
  • Insuffisance aortique inconnue; contrôler la régurgitation dans le VG à l’ETO; le clampage de l’aorte rétablit la pression.
  • Shunt gauche-droit par un canal artériel inconnu ou par un shunt G-D (Blalock, collatérales aorto-pulmonaires); clamper le shunt.
  • Vasoplégie extrême; choc anaphylactique (aprotinine, colloïde), choc septique (endocardite); augmenter le débit, néosynéphrine, perfusion de nor-adrénaline.
  • Dissection de l’aorte: disparition de l’onde de pression sur le cathéter artériel alors que la pression est élevée sur la canule artérielle de CEC; l’aorte ascendante se boursouffle et devient violacée; stop machine et remise en charge immédiate.
  • Branchement inversé des canules de CEC; le sang est aspiré de l’aorte par la canule veineuse; clamper les tuyaux et stopper la machine.

 

Embolie gazeuse massive

L’air pénètre massivement, le plus souvent via le réservoir veineux, par désamorçage du retour veineux. En moindre quantité, il peut aussi provenir des aspirations, de la cardioplégie, de l’oxygénateur ou de déconnexions; l’air peut aussi passer de l’OD à l’OG par un foramen ovale perméable ou être aspiré dans le coeur gauche si le patient a des mouvements diaphragmatiques pendant que le VG ou l’OG sont ouverts.

  • Air dans la ligne artérielle et dans l’aorte; signes d’ischémie cérébrale et myocardique; résevoir vide
  • Arrêt de la CEC, position de Trendelenburg forcée, débullage de l’aorte, ventilation à 100% O2.
  • Perfusion rétrograde (1-2 L/min) hypothermique (20-24°) par la veine cave supérieure pour perfuser le cerveau a retro et vidanger l’air qui s’est infiltré du côté artériel.
  • Reprise de la CEC normale après vidange complète de l’air; maintien d’une pression de perfusion élevée et d’une hypothermie à 20-24°C.
    Protection cérébrale: thiopental, mannitol, méthylprednisolone, magnésium.
  • Scan cérébral ou IRM dès que possible.

 

Air dans les cavités gauches

Lorsqu’on a ouvert les cavités gauches, l’air provient des aspirations, d’une purge incomplète des cavités gauches avant le déclampage de l’aorte, du passage de l’OD à l’OG par un foramen ovale perméable, d’inspirium diaphragmatique pendant que les cavités gauches sont ouvertes. La cavitation (baisse de pression dans les vortex) et les variations de température diminuent la solubilité des gaz dans le sang, qui passent ainsi en phase gazeuse et forment des minibulles qui s’accumulent sous les surplombs.

  • Position de Trendelenburg accentuée, roulis de la table d’opération.
  • Hyperinflation pulmonaire pour chasser l’air accumulé dans les veines pulmonaires.
  • Aspiration continue (100-500 mL/min) par la canule de cardioplégie dans la racine de l’aorte.
  • Vidange par ponction directe de la cavité (OG, VD) au trocart.
  • Secousses et manipulations du cœur.
  • Stimulation inotrope et pression de perfusion élevée (≥ 80 mmHg).
  • Si débullage impossible: retour en CEC.

 

Embolie coronarienne

La CD (et les pontages) partant au zénith de l’aorte en décubitus dorsal, l’air y embolise fréquemment.

  • Sus- ou sous-décalage du segment ST en D II; dysfonction aiguë du VD à l’ETO et dans le champ opératoire; PVC élevée et hypotension.
  • Ponction directe de l’air dans les vaisseaux à l’aiguille fine.
  • Différer la protamine.
  • Si dysfonction majeure (akinésie droite), retour en CEC après administration de l’héparine. Un soutien de 15-20 minutes est en général suffisant pour normaliser la situation.
  • Si la défaillance droite est modérée, augmenter la pression de perfusion coronarienne: perfusion de nor-adrénaline et de dobutamine.

 

Hypoxémie en CEC

L’hypoxémie est liée à un défaut d’alimentation en O2 (mélangeur, déconnexion), à un défaut de l’oxygénateur, ou à une désaturation excessive du sang veineux (bas débit, hématocrite trop bas, consommation excessive, hyperthermie). Une héparinisation insuffisante peut conduire à une thrombose partielle de l’oxygénateur.

  • Sang artériel de couleur foncée dans la canule aortique; PaO2 < 100 mmHg, SvO2 < 55%.
  • Contrôle des connexions de l’oxygénateur (prise murale, tuyaux, fixation, fuite) et de la FiO2 du circuit.
  • En début de CEC: ventilation à 100% O2 et sortie immédiate de pompe.
  • En cours de CEC: refroidir à 20°C pour pouvoir interrompre la CEC et changer d’oxygénateur.
  • Appeler de l’aide pour préparer un nouveau circuit.
  • Curarisation profonde pour diminuer la consommation d’O2 musculaire.

 

Thrombose du circuit

La thrombose du circuit est un événement catastrophique qui oblige à interrompre la CEC pour changer immédiatement le réservoir, l’oxygénateur et les filtres. Elle est due à une héparinisation insuffisante, à une administration intempestive de protamine, ou à l’utilisation des aspirations de cardiotomie après neutralisation de l’héparine par la protamine.

  • En début de CEC: ventilation à 100% O2 et sortie immédiate de pompe.
  • En cours de CEC: refroidir à 20°C pour pouvoir interrompre la CEC et changer d’oxygénateur.
  • Clamper les canules veineuses et artérielles.
  • Appeler de l’aide pour préparer un nouveau circuit.

 

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