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Préparation à la mise en charge

Un certain nombre de conditions sont requises pour sevrer le patient de la CEC (Figure 7.43 et Tableau 7.7).

  • Patient uniformément réchauffé; la T° rectale doit être ≥ 35°.
  • Poumons ré-expandus par une manoeuvre de capacité vitale (PEEP manuel à 20 cm H2O pendant 20 secondes) [217].
  • Ventilation efficace; FiO2 1.0 jusqu’à la première gazométrie. La ventilation est reprise lorsque le coeur est reperfusé, c’est-à-dire après déclampage de l’aorte et la reprise d’un rythme cardiaque spontané, ou après la revascularisation par les pontages aorto-coronariens. La ventilation doit parfois être interrompue parce que les poumons envahissent le champ opératoire et gènent le chirurgien.
  • Au début de la reventilation, la pression dans les voies aériennes peut être momentanément élevée et la bronchoconstriction conduire à un air-trapping. Ceci est lié au collapsus pulmonaire, aux atélectasies et au relargage de substances actives. Il est important de reventiler assez tôt pour que ce phénomène se soit dissipé au moment de la mise en charge.
  • Sommeil assuré par un agent intraveineux et arrêt des halogénés si la fonction ventriculaire est réduite. Même une faible concentration d’halogéné peut avoir des effets néfastes au moment critique de la mise en charge. L’halogéné utilisé en CEC devrait être arrêté 10-15 minutes avant la mise en charge pour être certain que son effet vasodilatateur a disparu [25].
  • L’administration de 10 mg de morphine en fin de CEC assure une analgésie pour le début de la phase postopératoire et minimise les risques de dépression respiratoire par rapport à une injection plus proche du réveil.
  • Rythme sinusal à 75-90 batt/min; cardioversion (10 joules) en cas de fibrillation auriculaire.
  • Fils de pace-maker ventriculaires en place et fonctionnels (pace-maker testé).
  • PAM > 50 mmHg et < 120 mmHg; dans le cas contraire, régler d’abord le problème hémodynamique.
  • En utilisant la formule du calcul des résistances (PAM – PVC) • 80 / DC, on peut facilement évaluer si le malade est vasoconstricté ou vasoplégique, puisque la PVC est la pression ambiante (PVC = 0) et le débit cardiaque est celui de la pompe (DP = débit de pompe). Donc : RAS = (PAM • 80) / DP.
  • Catécholamine(s) choisie(s) administrée(s) sur voie centrale (ou OD de la Swan-Ganz) 5-10 minutes avant la mise en charge.
  • Courbe d’AP sur le tracé du cathéter de Swan-Ganz; il est impératif de ne jamais gonfler le ballonnet du cathéter sans avoir une courbe claire d’artère pulmonaire. Le gonfler alors que l’extrémité du cathéter est en position bloquée provoquerait une rupture artérielle et une hémorragie pulmonaire massive chez un patient encore hépariné.
  • Volémie adéquate (volume dans le réservoir de CEC).
  • Vidange adéquate de l’air qui a pu s’introduire dans le coeur gauche.
  • Contrôle de la kaliémie; un bolus de Ca2+ contrecarre les effets de l’hyperkaliémie, mais peut induire un spasme artériel, notamment du greffon mammaire.
  • Contrôle de l’équilibre acido-basique et du taux d’Hb; traiter selon besoin avant la mise en charge.


 

Contrôles avant la mise en charge
Patient normotherme (T° rectale ≥ 35°, T° oeso ≥ 36°) et ventilé (FiO2 1.0), poumons ré-expandus
Sommeil, analgésie et curarisation assurés
Activité cardiaque spontanée, rythme sinusal ou électro-entraîné
ECG satisfaisant
Cavités gauches débullées
ETO : fonction ventriculaire, insuffisance mitrale/tricuspide, contractilité segmentaire, volémie
Pace-maker (fils ventriculaires) en place et testé
Agent(s) inotrope(s) choisi(s) : perfusion en marche
Retrait du cathéter de Swan-Ganz pour obtenir une courbe d’AP avant de gonfler le ballonnet
PAM, PAP, RAS, SvO2, Ht, lactate, électrolytes, glycémie : dans les limites acceptables selon le cas
Zéro des lignes de pression vérifié, alarmes rétablies sur le moniteur

 

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