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Place de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO)

La place de l’ETO en chirurgie cardiaque est bien établie. Elle poursuit plusieurs buts.

  • Evaluation de la fonction systolique et diastolique de chaque ventricule;
  • Evaluation de la volémie;
  • Diagnostic de l’ischémie;
  • Diagnostic différentiel de l’hypotension réfractaire;
  • Evaluation de la pathologie cardiaque avant la CEC;
  • Evaluation de la correction chirurgicale après la CEC;
  • Aide technique aux gestes chirurgicaux.

Des modifications thérapeutiques pharmacologiques basées sur l’interprétation de l’ETO surviennent dans 10-21% des cas, des modifications chirurgicales dans 7-11% des cas, et des décisions vitales immédiates dans 4-21% des situations d’urgence [35,36,52,177]. L’examen de routine pratiqué avant la CEC apporte de nouveaux diagnostics chez 10-15% des patients, ce qui modifie l’opération prévue dans 7-11% des cas ; après la CEC, l’ETO justifie une reprise dans 2-3% des opérations [109,239]. Dans notre série lausannoise (12’986 examens), le taux de modifications dans la stratégie chirurgicale est de 6% avant CEC et de 3% après CEC [74].

A côté de ces données générales, l’ETO est très utile dans une série de situations en rapport direct avec la CEC. Ce sont notamment:

  • Placement de guides et de canules ;
  • Placement d’endoprothèses ;
  • Evaluation de l’athéromatose de l’aorte ;
  • Dissection de l’aorte ;
  • Diagnostic de malformations anatomiques: FOP, VCSG ;
  • Dilatation du VG en cas d’insuffisance aortique ;
  • Débullage en fin de CEC ;
  • Découverte de thrombus intracardiaque ;
  • Sevrage de pompe.

 

Positionnement de cathéters et de canules

Comme l’anesthésiste prend l’habitude de contrôler à l’ETO la localisation du mandrin dans l’OD lorsqu’il pose une voie centrale (Figure 7.31), il peut de la même manière guider le placement de canules particulières dont la position doit être précise. Par exemple, les canules veineuses placées dans l’OD et la veine cave supérieure (VCS) depuis une insertion fémorale vont facilement buter contre la membrane de la fosse ovale, ou passer dans l’OG par un foramen ovale perméable (FOP); les ultrasons permettent de guider l’opérateur dans ses manoeuvres pour viser la VCS (Figure 7.32). Certaines canules artérielles souples sont introduite sur un guide dans l’aorte ascendante ou la sous-clavière droite ; l’ETO permet de contrôler la position de leur extrémité distale dans la crosse.

L’examen de l’aorte descendante permet de décider si l’athéromatose est telle qu’elle contre-indique le placement d’une contre-pulsion intra-aortique (CPIA) (Figure 7.33). Le cas échéant, elle offre la possibilité de positionner la CPIA à la bonne hauteur sans l’interruption opératoire que nécessite un contrôle radiologique: l’extrémité du cathéter doit se trouver 1 cm en dessous du départ de la sous-clavière gauche. Si le guide n’est pas visible dans l’aorte descendante, il faut se méfier d’un problème grave sur le trajet depuis l’artère fémorale: dissection, enroulement dans un anévrysme abdominal, fausse-route. Lors de la mise en place d’une assistance ventriculaire, on peut contrôler la position des canules et y mesurer le flux (Figure 7.34) [311]. Il est possible de visualiser la canule dans le sinus coronaire lors de cardioplégie rétrograde [207]. Il faut retirer le mandrin métallique, qui est très échogène, pour pouvoir visualiser correctement la canule ou le cathéter.

D’une manière générale, on repère plus facilement un cathéter dans un vaisseau lorsqu’on utilise un plan de coupe perpendiculaire à l’axe de ce dernier. En effet, l’ETO est une imagerie bidimensionnelle qui correspond à une tomographie; un cathéter peut être parallèle au plan longitudinal (long axe du vaisseau), et donc échapper à l’observateur parce que le champ de vision de l’ultrason ne le coupe jamais. Pour contrôler le positionnement exact d’un objet, il faut utiliser deux plans de coupe perpendiculaires.

 

Athéromatose de l’aorte

Comme l’oesophage et l’aorte descendante cheminent côte à côte dans le thorax, l’ETO est un examen privilégié de cette partie de l’aorte (Figure 7.33). Par contre, l’interposition de la bronche-souche droite entre l’oesophage et l’aorte ascendante limite la visibilité aux 5-6 premiers centimètres de cette dernière (Figure 7.35) et à la partie distale de la crosse [350]. La palpation chirurgicale étant peu fiable, l’échographie épi-aortique est le seul moyen d’investiguer la totalité de l’aorte ascendante, de choisir le site de canulation, et de diminuer l’incidence d’embolies cérébrales (voir Chapitre 27 Echographie épi-aortique et Figure 27.70) [252,291]. L’ETO permet de poser l’indication à un examen épi-aortique en fonction du degré d’atteinte de l’aorte descendante [189].

En cas de lésions étendues et épaissies (stade III), protubérantes (stade IV) ou friables (stade V, lésions pendulaires, aorte «porcelaine»), il est recommandé de changer de stratégie chirurgicale [235].

  • Canulation par l’artère sous-clavière droite ;
  • Canulation par une artère fémorale ; cette option présente deux risque majeurs :
    • Embolisation cérébrale par du matériel athéromateux de l’aorte descendante puisque le flux est rétrograde ;
    • Dissection aiguë par infiltration du flux au travers des plaques ;
  • Utilisation d’une canule aortique avec filtre déployable (Embol-X™) ;
  • Occlusion avec un ballon intravasculaire monté depuis la fémorale (Heartport™) ;
  • Pas de canulation de cardioplégie ni de clampage aortique: opération à coeur battant ou en fibrillation ventriculaire si cela est concevable ;
  • Pour les pontages aorto-coronariens: greffes artérielles multiples à partir des artères mammaires ou de l’aorte descendante ;
  • Dans les cas extrêmes, remplacement de l’aorte ascendante par une prothèse.

 

Ballon intra-aortique

Pour éviter de de clamper une aorte trop fragile, il arrive que l’on utilise un ballon gonflé dans l’aorte ascendante en guise de clampage. Cette technique implique certaines surveillances, parce que ce ballon a tendance à se déplacer soit distalement vers la valve aortique soit proximalement vers les vaisseaux de la crosse [367].

  • Position du ballon au niveau de la jonction sino-tubulaire ;
  • Eventuelle protrusion du ballon entre les valvules aortiques ;
  • Eventuel  déplacement distal du ballon (disparition de la vue ETO sur la racine de l’aorte) ;
  • Absence d’insuffisance aortique ;
  • Présence d’un pouls périphérique (SpO2) au membre supérieur droit (risque d’occlusion du tronc brachio-céphalique par le ballon s’il est trop distal) 
  • Débit de la cardioplégie dans la partie proximale de l’aorte.

 

Dissection de l’aorte

La dissection de la paroi aortique par la canule artérielle est une complication iatrogène dramatique qui survient en début de CEC; le même phénomène peut arriver avec la canule de cardioplégie ou lors de canulation périphérique fémorale ou sous-clavière. L’évènement se caractérise par une hypotension soudaine et par une surpression dans la ligne artérielle. L’ETO permet de poser le diagnostic immédiatement [238]. En cas de dissection aortique A ou B, l’analyse du flux au Doppler couleur donne l’assurance que la canule perfuse la vraie lumière. De même lors de la mise en place d’endoprothèses, l’image échocardiographique permet de contrôler que le guide va acheminer la prothèse dans la vraie lumière et non dans le cul-de-sac de la dissection ou de l’anévrysme.

Une image trompeuse peut survenir en début de CEC lors de canulation artérielle fémorale et faire croire à une dissection rétrograde de l’aorte descendante [371]. Le perfusat de CEC, qui est plus froid et plus fluide que le sang, ne se mélange pas immédiatement avec ce dernier; il se forme momentanément deux couches parallèles dans l’aorte qui peuvent donner l’impression qu’elles sont séparées en une vraie et une fausse lumière. Cet effet se résout en 30-40 secondes.

 

Diagnostic de malformations anatomiques

Certaines malformations congénitales bénignes passent inaperçues au cours de l’existence, mais peuvent causer des problèmes dans la situation particulière de la chirurgie cardiaque. C’est le fait par exemple du foramen ovale perméable (FOP), de la communication interauriculaire (CIA), ou de la veine cave supérieure gauche (VCSG). La présence d’une communication transatriale n’est pas dangereuse tant que la pression dans l’OG reste supérieure à celle de l’OD et que les oreillettes sont étanches. Si la POD augmente (PEEP, hypertension pulmonaire, défaillance droite), le shunt s’inverse et crée une hypoxémie par shunt droit-gauche. Lorsqu’une des deux oreillettes est ouverte à l’air ambiant par l’opérateur, des bulles peuvent pénétrer dans l’autre. Lors d’intervention dans le cœur gauche (opération sur la valve mitrale, par exemple), le FOP ou la CIA sont une source d’hémorragie continue depuis l’OD qui noye le champ opératoire. La chirurgie du coeur droit (plastie tricuspidienne, résection de chambre de chasse droite, par exemple) est possible à coeur battant pour autant que le septum interauriculaire soit étanche, sans quoi de l’air peut s’intoduire dans l’OG et emboliser dans le circuit artériel (embolie paradoxale). Il est donc important d’explorer le septum interauriculaire à l’ETO et, si nécessaire, de pratiquer un test aux microbulles (Figure 7.36). Un FOP est une découverte courante dans la population normale; son incidence varie de 5-10% à l’échocardiographie bidimensionnelle, à 24% lors d’autopsie ou 27% à l’inspection directe peropératoire, où il se présente comme une fente d’environ 20 mm [9,74,313]. La découverte d’une CIA inconnue est plus rare.

La veine cave supérieure gauche (VCSG) se jette dans la grande majorité des cas dans le sinus coronaire; ce dernier est dilaté à cause de l’augmentation de débit. En l’absence d’insuffisance ventriculaire droite et d’insuffisance tricuspidienne majeure, la découverte d’une dilatation du sinus coronaire doit faire suspecter le diagnostic (Figure 7.37). La veine cave supérieure droite peut être présente ou absente. La présence d’une VCSG pose deux problèmes au chirurgien.

  • La cardioplégie rétrograde est impossible parce que le perfusat fuit dans la circulation systémique sans perfuser le cœur ;
  • Le débit de la VCSG alimente l’OD en permanence lors de canulations caves séparées et met l’OD sous tension.

La VCSG pose aussi deux problèmes à l’anesthésiste: le risque de thrombose du sinus coronaire contre-indique l’utilisation d’une PVC à long terme, et l’introduction de Swan-Ganz est impossible par voie jugulaire ou sous-clavière gauches.

 

Insuffisance aortique

Même sans traduction clinique, une insuffisance aortique (IA) est potentiellement dangereuse dans le contexte de la CEC. En effet, dès que la fréquence cardiaque se ralentit pendant le refroidissement, la valve aortique fuit dans le VG sous la pression que génère la pompe et le dilate. D’autre part, la cardioplégie administrée par la racine de l’aorte après le clampage de celle-ci s’écoule en bonne partie dans le ventricule par la fuite aortique ; le VG est mis sous tension et se dilate puisqu’il ne se contracte plus et ne peut plus éjecter ce qu’il reçoit. Le taux de découverte fortuite d’IA par l’ETO avant la CEC est de 5% (Figure 7.38) [74]. Il est capital de surveiller le VG en début de CEC et pendant la cardioplégie pour signaler toute dilatation à l’opérateur qui peut interrompre la perfusion, comprimer le ventricule à la main, ou le drainer. On porte la même attention au VG lorsqu’on réalise une opération en fibrillation ventriculaire continue.

 

Thrombus intracavitaire

La présence d’un thrombus est suspectée dans l’appendice auriculaire gauche en cas de stase ou de fibrillation auriculaire (sténose mitrale, insuffisance ventriculaire gauche) lorsqu’on remarque du contraste spontané dans l’OG à l’examen de routine (Figure 7.39). En cas d’akinésie apicale et de dysfonction gauche (FE < 0.35), on peut trouver un thrombus à l’apex du VG (Figure 7.40). Ces informations sont capitales pour le chirurgien, qui doit éviter de déloger ces thrombi en manipulant le cœur, vu le risque d’embolisation. La décision d’explorer la cavité concernée pour en extraire le thrombus est fonction de sa mobilité; elle le fruit d’un consilium entre l’anesthésiste, le chirurgien et éventuellement le cardiologue. On peut aussi découvrir un thrombus dans une cavité gauche en fin d’opération, lorsque l’anticoagulation peropératoire a été insuffisante (Figure 7.41) . Dans ce cas, la mobilité et le risque embolique commandent un retour immédiat en CEC pour extraire le thrombus.

L’invagination accidentelle de l’appendice auriculaire gauche au cours de la chirurgie peut ressembler à un thrombus dans l’OG.

 

Débullage en fin de CEC

L’air s’introduit dans les cavités gauches lors de cardiotomie et s’accumule dans les endroits qui se trouvent au zénith des chambres cardiaques en décubitus dorsal: la veine pulmonaire supérieure droite, le haut du septum interauriculaire dans l’OG, l’angle mitro-aortique, le septum antéro-apical dans le VG, et le sinus de Valsalva droit (Figure 7.42). Le 75% des malades opérés pour des valvulopathies gauches présente des embolies gazeuses [356]. Mais l’air peut également s’introduire lors des anastomoses proximales des pontages aorto-coronariens. Les bulles d’air sont très échogènes et apparaissent sous deux formes différentes [74].

  • Miliaire de microbulles, minuscules et peu contrastées ; elles sont sans incidence sur le status neurologique postopératoire.
  • Petites navettes brillantes qui dansent dans les chambres cardiaques et s’accumulent en larges nappes dans les endroits en surplomb. Leur identification et leur localisation à l’ETO permettent une vidange plus adéquate, et, de ce fait, peuvent améliorer le pronostic neurologique des patients.

Noyer la cavité péricardique sous un flux constant de CO2 (1-2 L/min) permet de remplacer l’air par un gaz plus soluble dans le sang et diminue ainsi le risque de bulles.

 

Sevrage de la pompe

Enfin, l’ETO est un outil indispensable pour élucider les problèmes qui se posent en sortant de CEC: hypovolémie, dysfonction du VG ou du VD, ischémie aiguë d’un territoire coronarien, dysfonction d’une valve prosthétique, problème sur une correction chirurgicale, etc.

 

 

ETO pendant la CEC
L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) a plusieurs points d’impact en rapport avec la CEC :
- Identification de risques (athérome aortique, insuffisance aortique, thrombus
intracardiaque)
- Identification de lésions iatrogènes (dissection aortique, CIV)
- Anomalie anatomique (FOP, CIA, veine cave supérieur gauche)
- Positionnement de canules (canule veineuse cave, cathéter dans le sinus coronaire, CPIA)
- Débullage de l’air
- Evaluation de la volémie et de la fonction ventriculaire avant la mise en charge
- Evaluation de la contractilité segmentaire (réfection de pontage)

 

La suite...