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Mise en charge

Le perfusionniste occlut progressivement la lumière du tuyau de retour veineux et diminue parallèlement le débit de la pompe par paliers. Plus la fonction myocardique est déficiente, plus la mise en charge doit être lente et procéder par étapes, en assistant le coeur pendant 5-10 minutes à chaque palier de 0.5-1 L/min. La forme de la courbe artérielle renseigne sur l’augmentation progressive de la prise en charge du débit par le coeur (Figure 7.44); elle renseigne également sur la fonction inotrope (dP/dt) et la volémie (surface sous la courbe) (Figure 7.45). La pression mesurée au cathéter artériel radial peut être très inférieure à la pression artérielle aortique à cause de l’intense vasoconstriction secondaire à l’hypothermie et à la dépulsation. La valeur affichée de la radiale, qui est une artère musculaire, peut être 40% plus basse que celle de l’artère fémorale, qui est une artère élastique (Figure 7.46). Le cathéter fémoral donne des renseignements beaucoup plus fiables dans ces conditions hémodynamiques particulières. L’ETO est évidemment la voie royale pour l’évaluation de la fonction ventriculaire.

Il n’est pas rare que le segment ST présente des élévations soudaines. Elles relèvent de plusieurs étiologies et impliquent différents traitements (Figure 7.47):

  • Embolies: bulles d’air (altérations transitoires), fragments athéromateux (particulièrement en cas de thrombendarterectomie). Augmenter la pression de perfusion coronarienne et l’effet inotrope de manière à fragmenter et éliminer l’air; les embolies athéromateuses ont de fortes chances d’être définitives.
  • Problème technique avec un greffon, revascularisation incomplète; il faut retourner en CEC et refaire ou compléter les pontages; l’ETO est essentielle pour objectiver les altérations de la cinétique segmentaire .
  • Infarcissement, le plus souvent secondaire à une thrombendarectomie.
  • Spasme artériel (artère mammaire sur l’IVA); le traitement est une perfusion de diltiazem.

Un sous-décalage ST indique plutôt une souffrance sous-endocardique; il commande l’augmentation de la pression de perfusion (nor-adrénaline) et l’administration de dérivés nitrés.

 

 

 

Mise en charge
Frein progressif au retour veineux vers le réservoir de CEC et diminution simultanée du débit de pompe
Plus la fonction ventriculaire est affaiblie, plus la mise en charge doit être lente et procéder par paliers. Soutien en assistance autant que nécessaire
Surveillance particulière : PAM, Volume systolique (Swan-Ganz, PiCCO), PAP, SpO2, SvO2, ETO

 


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