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Mini - CEC

Dans le but de mieux moduler l’hémodynamique et de réduire la réponse inflammatoire, on a récemment créer le concept de “Mini-CEC” ou MECC (Minimal Extra-Corporeal Circulation) qui vise à réduire le volume d’amorçage du circuit et à supprimer la surface de contact air-sang. A cet effet, la longueur des tuyaux est diminuée et le réservoir de cardiotomie est supprimé. La pompe est une pompe de type centrifuge qui est responsable à la fois du drainage veineux par aspiration et de la propulsion du sang dans l’artère. Le système est complété par un oxygénateur, un échangeur de chaleur et un filtre (Figure 7.16). L’absence de réservoir nécessite un système permettant l’aspiration du sang du champ opératoire dans un bac rigide sous vide régulé qui fait office de vase d’expansion et qui est placé en dérivation sur la ligne veineuse [67]. Ce sang peut être traité par CellSaver avant d’être rendu au malade. Plusieurs systèmes sont actuellement sur le marché: MECC™ de Jostra (amorçage 780 ml), ECC.O™ de Dideco (amorçage < 600 ml), IDEAL™ de Sorin Biomedica (amorçage 900 ml).

On peut encore diminuer le volume d’amorçage en procédant à un remplissage partiel rétrograde une fois le patient canulé: 150-200 mL de sang sont aspirés par la canule aortique pendant l’installation de la CEC. Avec ce type de circuit, il est bon que les malades soient relativement hypervolémiques au moment de la connexion, puisque c’est le malade qui est le réservoir veineux de la CEC. Ceci ne présente aucun problème de bilan postopératoire parce que l’apport hydriqu est beaucoup plus faible qu’avec les circuits conventionnels. Lors du sevrage, le clampage veineux est progressif comme la réduction du débit de la pompe. Ces systèmes se prêtent particulièrement bien à l’assistance circulatoire à cœur battant, qui combine l’absence de cardioplégie au soutient hémodynamique par une machine cœur-poumon ; on élimine ainsi les risques de l’arrêt cardiaque et du clampage aortique tout en conservant les avantages d’une pompe pour la confection des anastomoses coronariennes délicates.

Avec ces systèmes, l’adéquation est parfaite entre le sang drainé et le volume réinfusé par la pompe. Ainsi, en cas de faible retour veineux ou de prise accidentelle d’air, le système s’arrête. A l’inverse, une augmentation du retour veineux nécessite une accélération du débit de la pompe. La conduite de la CEC est donc plus délicate. La miniaturisation et la disparition de toute surface de contact air-sang diminuent nettement la réponse inflammatoire, les besoins transfusionnels et l’eau extra-pulmonaire [37,389]. L’hémodilution est réduite de moitié; les micro-embols graisseux sont fortement minorés [121].

Pour l’anesthésiste, ce type de circuit a plusieurs implications pratiques.

  • Maintien d’une précharge normale à élevée avant la CEC (perfusion de 500 mL cristalloïdes + 500 mL colloïde en pré-pompe);
  • Administration éventuelle de vasopresseur en début de CEC pour maintenir la pression de perfusion artérielle;
  • Ajustement constant de la pression et du débit au moyen d’agents vasopresseurs ou vasodilatateurs pour maintenir la précharge de la CEC ;
  • Indications à la transfusion très restrictive.

L’absence de réservoir et l’utilisation de matériaux biocompatibles pré-héparinés permet de se contenter d’un ACT situé entre 250 et 350 secondes, ce qui diminue le risque hémorragique. Toutefois, la miniaturisation de l’oxygénateur en réduit la surface d’échange, ce qui contraint à maintenir une Hb ≥ 10% plus élevée que dans les circuits conventionnels. Le sang des aspirations est déversé dans un réservoir de cardiotomie indépendant; il est retourné au patient après avoir été filtré et lavé (CellSaver).

 

Système Port-access™ (HeartPort)

Ce système vise à pratiquer la chirurgie cardiaque de manière minimalement invasive en assurant toute la canulation de CEC par voie strictement percutanée. Il comprend plusieurs éléments (Figure 7.17) [281,367].

  • Canule artérielle de CEC dans l’artère fémorale;
  • Canule veineuse de CEC dans la veine fémorale et remontée jusque dans l’OD;
  • Cathéter introduit par voie artérielle fémorale et remonté jusque dans la racine de l’aorte; ce cathéter est muni d’un ballon occlusif qui est gonflé dans l’aorte ascendante (équivalent du clampage aortique); son extrémité distale permet d’administrer la cardioplégie par voie antérograde et de mesurer la pression dans la racine de l’aorte;
  • Cathéter de drainage introduit par voie jugulaire interne droite jusque dans le tronc de l’AP;
  • Cathéter de cardioplégie rétrograde (sinus coronaire) introduit par voie jugulaire interne droite.

Le positionnement des cathéters est réalisé sous contrôle ETO. La position du ballon de clampage aortique doit être surveillée en permanence, car celui-ci se déplace facilement : s’il avance, il va s’impacter dans la valve aortique et créer une insuffisance aiguë ; s’il recule, il va bloquer les vaisseaux de la crosse aortique et occlure la perfusion cérébrale. Un cathéter artériel radial droit permet de contrôler le flux dans le tronc brachio-céphalique.

Après un enthousiasme initial, cette technique peine à trouver sa place, hormis en chirurgie robotique. Il est vrai qu’elle est compliquée et coûteuse, qu’elle rallonge la durée de l’opération et qu’elle comporte ses propres risques. Son seul intérêt est de permettre une réelle non-invasivité dans le cadre d’une chirurgie par thoracoscopie ou par mini-incisions.


 

Mini-CEC
La miniaturisation des circuits et la suppression du réservoir de cardiotomie minimise le contact du sang avec des surfaces étrangères et supprime le contact avec l’air, ce qui freine la libération des déclencheurs inflammatoires. Le faible volume du système (600-900 mL) et l’amorçage autologue réduisent l’hémodilution. Mais l’absence de réservoir de compliance entre le malade et la CEC rend la prise en charge plus délicate.

 


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