Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Fonction hépato-splanchnique

La circulation hépato-splanchnique reçoit 30% du débit cardiaque et consomme 30% de l’oxygène transporté. En cas d’insuffisance hémodynamique, ce territoire est soumis à une forte vasoconstriction, destinée à dériver le volume circulant vers le coeur et le cerveau [303]. L’autorégulation, gérée par les sécrétions d’endothéline vasoconstrictrice et de NO vasodilatateur, ne fonctionne que pendant la digestion; elle est inexistante à jeûn ou en CEC. La vascularisation porte est pression-dépendante, et l’artère hépatique ne représente que 20% du débit sanguin hépatique. Le débit de la veine porte et de l’artère hépatique sont corrélés, si bien qu’une stase veineuse, par exemple due à une malposition de la canule veineuse de CEC, entraîne une baisse du débit porte mais une augmentation compensatrice du débit de l’artère hépatique [272].

Toute altération significative de la pression de perfusion ou du débit de pompe peut déboucher sur des épisodes d’ischémie hépatique. D’autre part, les altérations des fonctions hépatiques sont proportionelles aux valeurs circulantes des fractions C3a et C4a du complément, donc à l’intensité de la réaction inflammatoire systémique [262]. Une baisse momentanée du métabolisme du lactate est courante après CEC, à cause de la discrète dysfonction hépatique post-pompe. Différents facteurs prédisent une perturbation hépatique postopératoire.

  • Lésions hépatiques préexistantes ; les patients en catégorie Child A ont une morbidité de 40% sans augmentation de mortalité, mais ceux qui sont aux stades Child B et Child C ont une mortalité de 50% et de 100% respectivement [147] ;
  • Bas débit peropératoire (utilisation de catécholamines à effet alpha) ;
  • Mauvais retour veineux sus-hépatique par la canule veineuse de CEC ;
  • CEC de longue durée [194].

L’adéquation de la perfusion splanchnique aux besoins du tube digestif est en général réalisée en hypothermie, mais pas forcément pendant le réchauffement. C’est en effet en normothermie que la baisse du pHi est la plus marquée [87]. La longueur de la CEC, l’éventuelle hypotension, l’acidose locale, la dépulsation du flux et le syndrome inflammatoire systémique concourrent à augmenter la perméabilité de la muqueuse digestive [330]. Bien que l’incidence des complications digestives soit faible après CEC (0.6-3% des cas), une hyperbilirubinémie conjuguée se manifeste chez 20-35% des malades opérés. L’hyperperméabilité digestive conduit à une translocation endotoxinique chez 10-55% des patients [15,293]. Cette dernière contribue aux défaillances multiviscérales et aux sepsis sévères postopératoires. De plus, des épisodes d’acidose digestive (pHi bas) surviennent entre la troisième et la cinquième heure après CEC chez plus de 50% des malades [258].

Il n’y a malheureusement pas de prophylaxie réelle de l’insuffisance hépato-splanchnique post-CEC. Seule une série de mesures tend à diminuer l’incidence de cette complication.

  • Diminuer la durée de CEC (< 70 minutes).
  • Maintenir le débit sanguin normal  (2.4 L/min/m2) et la PAM > 60 mmHg.
  • Maintenir la température en hypothermie modérée (32°C).
  • Eviter l’hémodilution (Ht > 28%) à cause de l’hypoalbuminémie déjà présente chez les malades ;
  • Eviter les halogénés à forte métabolisation (halothane 20-40%, sevoflurane 4%, enflurane 3%) ; les plus faiblement métabolisés sont l’isoflurane (0.2%) et le desflurane (0.02%). Un effet de préconditionnement est très hypothétique.
  • Perfusion de dobutamine ou de milrinone à faible dose.
  • Maintenir les RAS normales et éviter les vasoconstricteurs alpha ; l’adrénaline et la vasopressine diminuent le flux splanchnique. L’hémodynamique hépatique est le mieux maintenue par la dobutamine.
  • Les inhibiteurs des phosphodiestérases 3 (milrinone) et le levosimendan augmentent le flux splanchnique, mais l’effet protecteur d’une perfusion continue de dopamine ou de dopexamine reste improuvé.

 

 

Fonction hépatique
A part éviter toute substance hépatotoxique, la seule protection est le maintien d’une hémo-dynamique normale sans utilisation de vasoconstricteur alpha.

 

La suite...