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Démarrage de la CEC

La CEC peut débuter lorsque l’ACT a dépassé 400 secondes. Avec des circuits pré-héparinés, la valeur recherchée est plus basse: 250 secondes [10]. Ces valeurs s’obtiennent par l’administration d’héparine intraveineuse ou intra-auriculaire à raison de 300 U/kg ou de 100 U/kg, respectivement. Le perfusionniste commence par ouvrir progressivement la canule veineuse pour drainer le sang de l’OD et augmente ensuite le débit de la pompe artérielle jusqu’au débit théorique du malade (2.4 L/min/m2). Ce débit doit être atteint en 2-3 minutes afin d’éviter de perfuser les organes avec un sang très dilué par le liquidie d’amorçage, ce qui provoque une hypotension et entraîne un risque ischémique momentané [25]. A ce moment, tout le sang est dérivé dans la machine, qui assure le débit artériel à elle seule.

Le début de la CEC est le moment où la vigilance doit être maximale, car c’est la période où les incidents sont les plus fréquents et les plus graves: défauts de matériel, erreur de montage, déconnexion, malposition de canules, «air-lock», hypotension, hypoxémie, dissection de l’aorte, etc. En CEC, les causes d’accidents les plus graves sont l’hypotension artérielle, l’embolie gazeuse et le dysfonctionnement de l’oxygénateur. Elles sont suivies par les déconnexions et les inadvertances dans les clampages [196]. La présence d’air dans la canule artérielle ou dans la canule de cardioplégie est une menace d’embolie cérébrale catastrophique entraînant un AVC massif ou le décès. L’air provient le plus souvent d’une inattention au niveau du réservoir veineux ou d’une inversion entre les circuits veineux et artériel.

Une attention particulière est portée à la couleur des canules veineuses (sang rouge foncé) et artérielle (sang rouge vif). Un sang veineux très foncé («noir») signe une désaturation veineuse centrale et un bas débit; une désaturation artérielle est caractéristique d’un problème d’oxygénateur. Des saturomètres placés sur ces circuits permettent d’objectiver et de quantifier les observations visuelles. La saturométrie artérielle du circuit de CEC ne surveille que la performance de l’oxygénateur, non celle du patient; cette dernière est évaluée par la SpO2 du moniteur d’anesthésie, pour autant que le flux artériel soit suffisamment pulsatile. Le renseignement le plus important est apporté par la SvO2 située sur le circuit veineux de retour de la CEC. Si les veines caves ne sont pas correctement drainées, une stase s’installe très rapidement : hépatomégalie, oedème de la face, œdème conjonctival.

Une hypotension passagère est habituelle en début de pompe à cause de l’hémodilution, qui abaisse soudainement la viscosité sanguine et la pression colloïdo-osmotique. Lorsqu’elle était présente dans la solution d’amorçage, l’aprotinine pouvait déclencher une réaction anaphylactique. La pression se rétablit lorsque l’hypothermie augmente la viscosité et provoque une stimulation sympathique. Une hypotension sévère (PAM < 25 mmHg) doit faire rechercher immédiatement un incident grave.

  • Dissection de l’aorte: disparition de l’onde de pression sur le cathéter artériel alors que la pression est élevée sur la canule artérielle de CEC, et faible retour veineux vers la machine ; l’aorte ascendante se boursouffle et devient violacée ;
  • Shunt resté ouvert entre la ligne artérielle et la ligne veineuse ;
  • Evacuation du filtre artériel resté ouvert à trop haut débit ;
  • Obstacle persistant de la ligne artérielle ;
  • Asservissement inadéquat du débit de la pompe maîtresse.

Comme le patient est encore normotherme et que son coeur n’est pas arrêté, le traitement d’urgence est un retour en charge immédiat et un arrêt de la CEC.

La dilution brusque des substances en circulation et la stimulation sympathique de l’hypothermie peuvent réveiller malade. Comme le débit pulmonaire devient minime, seuls les médicaments intraveineux administrés dans la CEC sont efficaces. Selon le type de canulation, les substances introduites par la voie veineuse centrale peuvent mettre jusqu’à 5 minutes pour atteindre leur objectif. L’halogéné est vaporisé dans le circuit de l’oxygénateur de CEC.

Pour l’anesthésiste, le passage en CEC s’accompagne d’un certain nombre de manoeuvres et de contrôles (Tableau 7.5):

  • Arrêt de la ventilation mécanique, remplacée par un débit continu d’O2/air de 1 L/min (Fi O2 1.0 si haut risque d’embolie gazeuse) et une CPAP ≤ 5 cm H2O; pas de N2O . Ceci a lieu dès que le perfusionniste annonce qu’il est à plein débit et qu’il commence à refroidir. La ventilation n’est pas interrompue en CEC partielle, ni si un problème empêche de tenir le débit sur la pompe.
  • Retrait du cathéter de Swan-Ganz de 5-10 cm pour éviter qu’il ne perfore le vaisseau pulmonaire lorsque les poumons collabent et lorsqu’il se rigidifie avec l’hypothermie.
  • Arrêt des sons et des alarmes sur le moniteur; réglages des alarmes sur un «programme CEC».
  • Maintien de l’anesthésie par un halogéné (sur l’oxygénateur de CEC) ou un agent intraveineux en bolus (midazolam) ou en perfusion (propofol). L’administration médicamenteuse dans le circuit de CEC est plus précise que par la voie centrale ; ne pas utiliser les voies veineuses périphériques dont le débit est aléatoire. Un halogéné est un choix préférable lors de revascularisation coronarienne à cause de la protection ischémique offerte par le préconditionnement (voir Chapitre 5 Préconditionnement).
  • Arrêt des perfusions en cours, sauf celle de propofol si c’est l’agent d’anesthésie choisi.
  • Curarisation en cas de frissons (hypothermie).

 

 

Commencement de la CEC
Démarrage dès que l’ACT est > 400 sec
Arrêt de la ventilation et des perfusions lorsque le plein débit est atteint
Maintien de l’anesthésie par un agent intraveineux (dans le circuit de CEC) ou par un halogéné (sur l’oxygénateur)
Hypotension et risque de réveil/décuraristion sur hémodilution par le liquide d’amorçage
Surveillance du retour veineux (canules OD et/ou veines caves) et de la canule artérielle (risque de dissection aortique)

 

 

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