Cardiogramme
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CEC en chirurgie non-cardiaque

Prendre en charge l’hémodynamique et les échanges gazeux par une CEC de soutien est une possibilité qui permet de travailler à l’aise dans un champ opératoire qui comprend des organes cruciaux pour la survie. De plus, une CEC permet de refroidir ou de réchauffer le patient. Il existe plusieurs domaines d’application de la CEC en-dehors de la chirurgie cardiaque.

  • Neurochirurgie: excision d’anévrysmes sous hypothermie;
  • Chirurgie de la veine cave inférieure: tumeur rénale, transplantation hépatique;
  • Chirurgie de l’arbre trachéo-bronchique, transplantation pulmonaire;
  • Chirurgie de l’aorte thoraco-abdominale;
  • Soutien hémodynamique en cas de défaillance ou d’intoxication aiguës;
  • Réchauffement d’accidentés hypothermes;
  • Perfusion isolée de membre en oncologie.

La possibilité d’induire une hypothermie modérée (30-34°C) par une CEC fémoro-fémorale a séduit les neurochirurgiens dans les années soixante déjà, notamment pour le traitement d’anévrysmes intracrâniens très grands ou stratégiquement mal placés, et d’hémangioblastomes situés dans le tronc cérébral. Malheureusement, la mortalité est restée élevée et la technique est peu utilisée. Outre les difficultés propres à la neurochirurgie, la CEC et l’hypothermie dans ces conditions présentent des risques majeurs de fibrillation ventriculaire dès que la température est inférieure à 30°C et de dilatation du VG à cause de l’absence de drainage du ventricule. De plus, elle augmente considérablement l’incidence d’acidose, d’hémorragies profuses et d’oedème cérébral [255]

Certaines tumeurs rénales peuvent s’étendre dans la veine cave inférieure (VCI) et remonter jusqu’à l’OD. La CEC permet d’occlure la VCI et de limiter le risque d’embolisation tumorale [209]. L’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) peropératoire permet de diagnostiquer la position des masses tumorales dans la VCI et de monitorer le risque d’embols en continu. En transplantation hépatique, il s’agit de réaliser un shunt veino-veineux pour maintenir le flux de la VCI vers l’OD lorsque le chirurgien est obligé de clamper la veine cave et la veine porte pendant l’hépatectomie du receveur, ce qui entraîne l’effondrement du débit cardiaque accompagné d’une stase mésentérique et rénale massive. Dans ce cas, on utilise en général un circuit veino-veineux pré-hépariné et une pompe centrifuge, mais pas d’oxygénateur ni de réservoir; le débit ne doit pas descendre au dessous de 1 L/min, sans quoi la précharge du coeur n’est plus maintenue et le circuit risque de thromboser. Le risque d’embolie et de décanulation accidentelle n’est pas négligeable. Les développements de la chirurgie hépatique ont rendu cette technique plus ou moins caduque.

Il arrive que des tumeurs ou des traumatismes trachéo-bronchiques nécessitent une reconstruction empêchant toute ventilation pendant plus d’une heure. Une CEC (canulation fémoro-fémorale, ou aorte ascendante et OD de façon habituelle) permet de maintenir les échanges gazeux pendant cette période et d’opérer une trachée débarrassée du tube oro-trachéal. En transplantation pulmonaire, il n’existe malheureusement pas de test préopératoire fiable qui permette de prédire le besoin de CEC, si bien que c’est le test de clampage de l’artère pulmonaire dans le champ opératoire qui permet seul de décider. Dans les syndromes restrictifs, une faible tolérance à l’effort et un abaissement de la fraction d’éjection du VD ont une certaine valeur pronostique [97]. Si le clampage de l’artère pulmonaire engendre une défaillance ventriculaire droite avec ou sans poussée hypertensive pulmonaire et si la situation n’est pas contrôlable pharmacologiquement, il est nécessaire de recourir à une CEC pour maintenir le débit cardiaque. La CEC donne aussi beaucoup plus de latitude à l’opérateur pour manipuler le coeur, et permet de réaliser les anastomoses des veines pulmonaires dans de meilleures conditions.

De lourdes comorbidités associées à des sténoses très proximales des troncs coronariens et à une dysfonction ventriculaire (FE < 0.25) peuvent être une contre-indication aux pontages aorto-coronariens. Toutefois, le risque de fibrillation ventriculaire et de collapsus circulatoire est trop élevé pour procéder à une dilatation et pose de stents par intervention coronaire percutanée (PCI percutaneous coronary intervention). On peut alors procéder à une PCI sous assistance circulatoire par une CEC fémoro-fémorale en salle de cathétérisme. La tendance actuelle est plutôt d’utiliser une contre-pulsion intra-aortique.

Le soutien par une CEC pendant 5-10 heures peut suffire à maintenir en vie un patient présentant une intoxication médicamenteuse, notamment avec des anti-arythmiques comme la flécaïnide ou la digitale. Une hémofiltration accélère la clairance du produit.

La miniaturisation de circuits héparinés (Mini-CEC, voir Figure 7.16) et les possibilités de ponction fémorale percutanée (au lieu de canulation à ciel ouvert) ont récemment permis d’exporter la CEC de soutien en-dehors du bloc opératoire comme support hémodynamique d’urgence chez des patients en choc cardiogène ou en arrêt cardio-pulmonaire (voir Chapitre 12 Dispositifs à court terme) [38]. Les résultats sont encourageants: dans une série de 46 patients, on relève 61% de réussites permettant le sevrage de la CEC et 28% de survie à long terme; la CEC n’a pas permis d’atteindre un débit satisfaisant dans 11% des cas seulement [316].

L’application à la chirurgie de l’aorte thoraco-abdominale est traitée dans le chapitre de la chirurgie de l’aorte (voir Chapitre 18 Protection médullaire); le soutien de l’hémodynamique et des échanges gazeux (ECMO) est envisagé dans le chapitre de l’insuffisance cardiaque (voir Chapitre 12 Assistance ventriculaire).

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