Cardiogramme
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Assistance ventriculaire percutanée

Au lieu de monter tout un circuit de CEC pour soutenir le VG dans un passage critique, il est possible de recourir à un système d’assistance ventriculaire externe plus simple (voir Chapitre 12 Dispositifs à court terme). Cette assistance est monoventriculaire et permet de maintenir la perfusion des organes pendant un épisode de choc cardiogène, ou de procéder à des interventions percutanées à haut risque sous couvert d’une prothèse circulatoire [259]. Ces systèmes sont conçus pour fonctionner pendant une courte durée, au maximum 2 semaines [282]. Ils sont implantables par canulation fémorale, mais peuvent aussi être placés dans d’autres vaisseaux selon les circonstances (sortie de CEC, par exemple). Le débit pulmonaire et les échanges gazeux sont en général assurés par le VD et les poumons du patient. Ces dispositifs sont indiqués dans des circonstances où le cœur gauche ne peut plus assurer la survie.

  • Choc cardiogène : infarctus massif, sortie de CEC impossible (stunning), myocardite aiguë, intoxication médicamenteuse, contusion cardiaque traumatique ;
  • PCI complexe (tronc commun) en cas de dysfonction gauche sévère ;
  • Stabilisation avant chirurgie cardiaque : ischémie active, CIV, IM degré IV ;
  • Attente d’une solution à long terme comme une transplantation d’urgence ou une assistance implantée.

La mise en place a lieu sous contrôle fluoroscopique et échocardiographique. Ces systèmes demandent une anticoagulation complète avec de l’héparine (ACT > 300 secondes). Leur performance dépend de plusieurs conditions [282].

  • VD fonctionnel ; un support inotrope est souvent nécessaire en continu pour soutenir le VD ;
  • Echanges gazeux satisfaisants ;
  • Absence d’insuffisance aortique (IA degré > I) (risque de dilatation aiguë du VG) ;
  • Vaisseaux fémoraux de bonne taille (risque d’ischémie du membre canulé).

En assistance monovenriculaire gauche, ces systèmes fournissent seulement une pression aortique moyenne ; dans ce cas, l’absence de PAs peut compromettre la perfusion coronarienne systolique du VD, notamment en présence de dysfonction droite et/ou d’hypertension pulmonaire (Figure 7.53).

  • L’Impella™ (Abiomed, USA) consiste en une vis d’Archimède montée dans un cathéter placé à travers la valve aortique qui aspire le sang dans le VG et le renvoie dans l’aorte ascendante. Le système est aussi utilisable en assistance monoventriculaire droite entre le VD et l’artère pulmonaire. Le placement de la canule à cheval sur la valve aortique est très précis, sinon la valve peut devenir insuffisante ou le débit de la pompe peut dilater le VG ; l’échocardiographie transoesophagienne est très utile pour en contrôler l’adéquation.
  • Le TandemHeart™ (Cardiac Assist Technologies, USA) draine le sang veineux de l’OG par une canule trans-septale (21F) introduite par voie fémorale et le renvoie dans l’artère fémorale (canule 15-17F) au moyen d’une pompe centrifuge qui débite jusqu’à 4 L/min à 7’500 tours/min.
  • Le Lifebridge™ (Medizintechnik GmbH, Allemagne) est un nouveau système modulaire semi-automatique comprenant un oxygénateur et une pompe centrifuge permettant un débit de 4 L/min par canulation périphérique ou 6 L/min par canulation centrale. Le système est portable, muni de batteries, et peut fonctionner en extra-opératoire.

La possibilité de prendre en charge un arrêt circulatoire réfractaire par une assistance ventriculaire aisée à installer pose un problème majeur : comment évaluer les chances de récupération à long terme de la fonction cardiaque et de la fonction neurologique ? Deux critères sont à prendre en compte : 1) la durée de débit cardiaque nul (no-flow), et 2) la durée de bas débit cardiaque (low-flow). On peut considérer les éléments suivants comme une indication possible à l’assistance circulatoire [297] :

  • Durée de débit cardiaque nul < 5 minutes ;
  • Durée de bas débit cardiaque (en réanimation) < 100 minutes et PeCO2 > 10 mmHg.

Il est évident que ces critères simples sont à mettre en balance avec les circonstances de l’arrêt cardiaque (âge, traumatisme, hypothermie, etc).

 

Implications pour l’anesthésie

Bien que certains systèmes percutanés puissent être théoriquement implantés sous sédation, une anesthésie générale est requise pour la mise en place d’une assistance (voir Chapitre 12 Anesthésie et assistance ventriculaire). Un cathéter artériel est obligatoire, puisque les pompes rotatives ou axiales fournissent une pression dépulsée, équivalente à la PAM. Le site de canulation artérielle est choisi en fonction des canulations de l’assistance. Une voie veineuse centrale est également nécessaire pour la surveillance de l’éventuelle dysfonction droite (PVC > 12 mmHg) et pour l’administration d’agents inotropes ; un cathéter de Swan-Ganz est très utile, mais il n’est pas toujours possible de le mettre en place dans les conditions difficiles de l’urgence et du choc cardiogène profond. Dans les situations où les minutes comptent, on est souvent contraint à un monitorage minimal. L’échocardiographie transoesophagienne (ETO), par contre, est aisée à installer ; elle fournit des renseignements indispensables sur la valve aortique (absence d’IA), sur la position des canules, sur la décharge du VG et sur la fonction du VD.

La mise en route d’une assistance monoventriculaire gauche peut toujours conduire à une défaillance droite aiguë parce que la dysfonction du VD était masquée par celle du VG et parce que la pompe augmente soudainement le retour veineux systémique à droite ; d’autre part, la décompression du VG modifie la géométrie du septum interventriculaire et annule sa participation à l’éjection droite. Cette menace de défaillance droite implique de prendre les mesures nécessaires au soutien du VD avant que ne se manifeste un choc cardiogène.

  • Hyperventilation avec maintien d’une Pit moyenne aussi basse que possible ;
  • Perfusion d’agent inotrope (milrinone + adrénaline) ;
  • Perfusion de noradrénaline ou de vasopressine pour maintenir la pression de perfusion coronarienne ;
  • Vasodilatateur pulmonaire : NO, prostacyclines, nitroglycérine.

 


Systèmes d’assistance ventriculaire percutanée
Systèmes d’assistance gauche percutanés (voie fémorale):
- Impella® : vis d’Archimède à cheval sur la valve aortique (2.5 – 5.0 L/min), pompe le sang
dans le VG et le propulse dans l’aorte ascendante
- TandemHeart® : pompe le sang dans l’OG par une canule trans-septale et le propulse dans
l’artère fémorale
- Lifebridge® : système modulaire semi-automatique avec pompe et oxygénateur
La mise en route d’une asistance gauche peut précipiter une défaillance droite.

 

La suite....