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Agents spécifiques

Les halogénés sont très utilisés en CEC, mais leur cinétique est sensiblement modifiée dans cette situation. La vitesse d’augmentation de la concentration du gaz est plus faible en CEC hypothermique à cause de l’augmentation de solubilité à froid; par contre, l’extraction du gaz est aussi rapide que dans les conditions standards. Pour le desflurane, par exemple, on atteint la moitié de la concentration inspirée (6%) en 5 minutes, puis un plafonnement à 68% après 32 minutes [237]. Pour le clinicien, cela signifie qu’on n’atteint pas les concentrations habituelles de gaz lors d’une CEC hypothermique. Pour obtenir l’effet désiré, il faut donc augmenter la concentration inspirée et prendre davantage de temps. On doit attendre en moyenne 5 - 10 minutes pour réaliser le plein effet hémodynamique de l’halogéné. Si l’halogéné est l’agent d’anesthésie utilisé avant la CEC, sa concentration va baisser au moment du départ en pompe et du refroidissement; il faut donc augmenter sa concentration sur l’oxygénateur par rapport à celle de l’appareil d’anesthésie. A cela s’ajoute l’effet de l’hémodilution, qui diminue la solubilité des halogénés mais augmente leur volume de répartition. Heureusement, les besoins de l’organisme diminuent avec le froid. Ainsi la MAC de l’isoflurane baisse de 5% par degré de température jusqu’à 20° [13]. Etant liposolubles, les halogénés sont aussi absorbés dans les plastiques et les oxygénateurs; certains modèles ont une capacité pour l’isoflurane équivalente à 17 litres de sang [340].

Si l’on recherche une concentration prédéterminée d’un agent intraveineux par perfusion continue (TCI: target concentration infusion), on voit que l’hémodilution, l’augmentation du volume de distribution, la baisse de clearance et la séquestration dans l’appareillage de CEC et les poumons réduisent l’effet escompté par rapport à la dose administrée. La demi-vie d’élimination est allongée. Pour le propofol, la variation de concentration est de 10-20% [23]. Pour le midazolam et le sufentanil, les concentrations obtenues sont respectivement 13% et 42% inférieures aux concentrations calculées [22]. La demi-vie du midazolam après CEC est significativement allongée [219]. Le lieu d’injection a son importance; pour un traceur injecté en voie centrale, il faut 5 minutes pour que la moitié de la dose apparaisse dans la voie artérielle. Si l’on injecte directement dans l’entrée de l’oxygénateur, le 95% de la dose est distribué en un seul temps circulatoire.

Pour les opiacés, on assiste à une brusque mais brève réduction des concentrations circulantes en début de CEC (fentanyl 53%, sufentanil 34%), suivie d’une rééquilibration des taux par redistribution depuis les tissus [48,117,293]. Les concentrations augmentent au moment du déclampage et de la reperfusion pulmonaire, car les poumons non-perfusés, qui avaient séquestré les fentanils, les relarguent au moment de la recirculation. La demi-vie d’élimination est allongée de 25% après CEC, parce que le volume de distribution total est agrandi et la clearance diminuée (Figure 7.29). L’adsorption d’opiacés par les circuits de CEC ne contribue qu’à la chute initiale, mais est sans autre portée clinique. Elle est proportionnelle à la liposolubilité des agents: sufentanil > fentanyl > alfentanil > remifentanil [301].

L’hypothermie affecte l’affinité et la fixation des curares sur la plaque neuro-musculaire et diminue la clearance hépatique du vecuronium. Il en résulte une réduction de plus de 80% de la vitesse de perfusion nécessaire pour maintenir le bloc en CEC hypothermique, une fois passé l’épisode de dilution initiale [382]. Les estérases plasmatiques sont diluées en CEC et partiellement inhibées par le froid. La clearance de l’atracurium, du mivacurium, de l’esmolol et du remifentanil, tous quatre métabolisés par les estérases plasmatiques, est donc significativement abaissée. Pour l’atracurium, la réaction d’Hoffman est diminuée de 43% à 28° [118]. Les rhodanases hépatiques responsables de la biotransformation du nitroprussiate ont une activité si faible que le risque d’intoxication au thiocyanate est élevé [243]. La dose de xylocaïne administrée pendant la CEC doit être augmentée de 1.5 à 2.5 mg/kg pour assurer les taux thérapeutiques habituels [198]. Une chute de concentration de 36% est enregistrée pour la nitroglycérine pendant la CEC à cause de la captation importante du produit par les circuits [89]. La fixation de la milrinone sur le circuit de CEC est de 20% [21].


 

Pharmacologie en CEC (II)
A cause de l’hémodilution et des variations de température, la CEC a une influence majeure sur la pharmacocinétique des agents d’anesthésie. Ces effets sont variables selon les substances et la température ; la traduction clinique est la résultante des diverses modifications.
- ↓ brusque concentration en début de CEC (risque de réveil et de décurarisation)
- ↑ volume de distribution
- ↓ concentration par séquestration (poumons, circuits de CEC)
- ↑ concentration effective et ↑ durée d’action par: ↓ clairance, ↓ biotransformation ↓ activité des estérases, ↓ affinité pour les récepteurs
Prise en charge anesthésique:
- Agents intraveineux: ↑ dosage
- Opiacés: ↑ dosage en début de CEC, ↓ dosage en hypothermie et post-reventilation
- Halogénés: ↑ Fi à cause de l’augmentation de solubilité, mais ↓ MAC en hypothermie
- Curares: ­ effet et durée par ↓ affinité pour les récepteurs, risque de décurarisation en
début de CEC

 

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