Cardiogramme
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Administration de la protamine

Après avoir décanulé l’oreillette droite, on commence l’administration de protamine. Habituellement, on injecte la première moitié de la dose lentement (maximum 50 mg/min) par une voie veineuse périphérique, puis on enlève la canule aortique et l’on donne la deuxième moitié de la protamine. Cette manière de faire permet de diminuer l’hémorragie lors de la décanulation artérielle et d’éviter la formation de thrombus dans l’aorte. Si la canule artérielle est en position fémorale ou sous-clavière, on ne commence la protamine qu’après rétablissement complet de la circulation dans l’artère. Dès que l’administration de protamine a débuté, on arrête les aspirations de la machine de CEC pour passer aux aspirations perdes et au CellSaver™. En effet, des caillots peuvent se former dans le réservoir et l’oxygénateur, ce qui oblige à changer le circuit au cas où l’on doit repartir en pompe pour un problème aigu.

La protamine, extraite du sperme de saumon, est une molécule polycationique chargée positivement qui forme des complexes stables avec l’héparine, qui est chargée négativement. Un mg de protamine (100 UI) neutralise 1 mg d’héparine (100 UI). Habituellement, on administre une dose de protamine correspondant aux 80% de la dose d’héparine. Un ACT fait 5 minutes après la fin de la protamine doit être dans une limite de ± 10% par rapport à la valeur de départ.

La protamine présente plusieurs effets secondaires immédiats, dont l’incidence varie de 1 à 13% des cas (moyenne 2.6%) [186,212].

  • Libération d’histamine, qui se caractérise par une vasodilatation importante avec baisse de précharge et de postcharge; elle est directement proportionnelle à la vitesse d’administration (réaction de type I). Il est très fréquemment nécessaire d’accélérer les perfusions et de donner un vasoconstricteur (néosynéphrine ou nor-adrénaline) pour contrecarrer cet effet.
  • Hypertension pulmonaire ; le complexe héparine-protamine déclenche la libération de thromboxane A2, qui est un vasoconstricteur pulmonaire ; la PAP s’élève de 25-50%.
  • Réaction antigène – anticorps (IgG et IgE) (réaction de type II); plus rare, celle-ci se rencontre chez les diabétiques traités par une insuline stabilisée avec de la protamine (protamine-Zn), chez les malades réopérés qui ont déjà reçu de la protamine, chez les patients allergiques aux poissons, et chez les hommes vasectomiés.
  • Réaction anaphylactoïde déclenchée par le complexe héparine-protamine en activant directement la voie classique du complément (C4a) sans l’intermédiaire d’une réaction antigène-anticorps (réaction de type III, qui survient dans 1.5% des cas). Le tableau clinique est celui d’une réaction anaphylactique majeure; la libération massive de thomboxane, déclenche une hypertension pulmonaire et une bronchoconstriction qui peuvent être foudroyantes.

La protamine a un effet cardiotoxique direct qui va jusqu’à une diminution des performances systoliques de 75% [279]. Les patients allergiques aux poissons peuvent être opérés avec des circuits héparinés, une héparinisation systémique réduite (100 UI/kg), et sans administration de protamine [246].

Il est recommandé d’attendre l’effet de la protamine pour administrer les autres agents destinés à améliorer la coagulation sanguine: facteurs de coagulation, plaquettes, sang autologue de l’hémodilution peropératoire.

 

 

Protamine
La protamine neutralise l’héparine 1 U : 1 U. La dose administrée correspond à 80% de la dose d’héparine. Un ACT fait 5 minutes après la fin de la protamine doit être dans une limite de ± 10% par rapport à la valeur de départ.
Effets secondaires de la protamine:
- Vasoplégie systémique
- Vasoconstriction pulmonaire
- Réaction antigène-anticorps si patient déjà en contact ou allergique aux poissons
- Réaction anaphylactoïde avec état de choc

 

 

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