Cardiogramme
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Surveillance de la coagulation

Le développement de tests de coagulation faisables en salle d’opération (POC tests : point-of-care tests) permet maintenant aux anesthésistes de mieux gérer l’administration d’anticoagulants et de dérivés plasmatiques. D’un point de vue pratique, on peut grouper ces tests en 3 catégories.

  • Test de la cascade coagulatoire in vitro (ACT);
  • Tests de résistance viscoélastique du caillot (TEG™, ROTEM™, Sonoclot™);
  • Tests d’agrégabilité plaquettaire (Multiplate™, VerifyNow™, PFA-100™, etc).

L’implémentation de ces tests dans la routine de chirurgie cardiaque a pour objectif d’individualiser la prise en charge et de gérer l’hémostase de manière dirigée au lieu de perfuser divers composants de manière indiscriminée. On a déjà démontré qu’elle permet de diminuer le taux d’hémorragie postopératoire, la consommation de produits sanguins et la morbidité par rapport à la prise en charge conventionnelle [308a]. Mais elle implique une formation adéquate du personnel d’anesthésie et un contrôle de qualité permanent. Pour plus de détails, on se référera au Chapitre 8 Tests peropératoires.

 

ACT

Le test le plus utilisé en chirurgie cardiaque est l’ACT (Activated clotting time). L’appareil mesure le temps nécessaire à transformer le sang liquide en un gel coagulé. L’ACT est essentiellement utilisé pour quantifier l’effet de l’héparine ; bien qu’il soit très sensible, il est peu spécifique. Les résultats sont prolongés en cas de déficience en facteurs de la voie intrinsèque (facteur XII, prékallikréine) ou en fibrinogène.

La valeur de l’ACT normal est situé entre 80 et 120 secondes. Une valeur minimale > 450 secondes, correspondant à une héparinémie de > 2 U/mL, est généralement acceptée comme référence pour les circuits standards, et une valeur de > 250 secondes pour les circuits pré-héparinés. Si l’ACT est < 400 secondes (ou < 250 secondes), il est recommandé de ne pas commencer la CEC sans ajouter une dose supplémentaire d’héparine (5’000 – 10’000 UI) ; on procède à un nouveau contrôle après 3 minutes. Il se peut que l’ACT ne s’allonge pas suffisamment malgré une dose adéquate d’héparine; il s’agit probablement d’une résistance à l’héparine liée à un défaut en anti-thrombine III (voir Chapitre 8 Coagulopathie peropératoire).

 

Thromboélastographie

La thromboélastographie est une manière élégante et rapide d’évaluer le développement et la résistance physique du thrombus formé au cours du processus coagulatoire, et sa dissolution au cours de la fibrinolyse. L’échantillon de sang complet est placé dans une petite cuve chauffée à 37°C ; le développement de la fibrine se traduit par un couplage progressif des mouvements rotatoires entre la cuvette et une tige qui y est plongée (voir Figure 8.15). Le signal électrique est affiché sous forme d’une trace dont la déflection est proportionnelle à la solidité du caillot (Figure 6.80). Cette trace permet de mesurer une série de paramètres correspondant aux propriétés visco-élastiques du thrombus sous une force de cisaillement correspondant à celle qui règne dans la circulation veineuse [282a].

  • TC (temps de coagulation) : temps écoulé entre le début de la mesure et le début de la formation du caillot. Valeur normale : 15-23 minutes (sang natif), 2-4 minutes (activation par kaolin) ; la valeur normale varie selon le type de test.
  • TFC (temps de formation du caillot) : temps écoulé entre le début de la formation du caillot et une amplitude de courbe de 20 mm. Valeur normale : 5-10 minutes (sang natif), 1-3 minutes (activation par kaolin) ; la valeur normale varie selon le type de test.
  • Angle alpha (pente du TFC) : vitesse de formation de la fibrine. Valeur normale : 22-38° (sang natif), 53-67° (activation par kaolin).
  • A10: amplitude 10 minutes après le temps de coagulation (TC); valeur normale : 43-68 mm.
  • FMC (fermeté maximale du caillot, exprimée en mm) : amplitude maximale du tracé, en général à la 15ème minute ; il définit les propriétés visco-élastiques finales du caillot. Valeur normale : 47-58 mm (sang natif), 59-68 mm (activation par kaolin).
  • IL (index de lyse, ou lyse maximale) : pourcentage de la fermeté du caillot (FMC) à 30 ou 60 minutes. Valeur normale : < 18% à 60 minutes.

Il existe deux modèles de thromboélastographie en version utilisable au lit du malade (POC-test): le thromboélastogramme (TEG™) et le thromboélastomètre rotatoire (ROTEM™). Ce dernier est le plus utilisé. L’échantillon consiste en sang citraté et recalcifié ; il est réparti en aliquots additionnés de différents activateurs (figurant entre parenthèses dans la liste ci-dessous) permettant plusieurs analyses en parallèle. Outre le temps de coagulation et la cinétique du caillot, le ROTEM™ offre ainsi plusieurs autres données (Figure 6.81).

  • INTEM (+ acide ellagique + phospholipide + calcium): information sur la voie intrinsèque ; le TC de l’INTEM est équivalent à l’aPTT.
  • EXTEM (+ facteur tissulaire + calcium): information sur la voie extrinsèque, équivalente au TP.
  • HEPTEM (acide ellagique + héparinase): neutralisation de l’héparine par de l’héparinase ; permet de diagnostiquer des anomalies alors que le patient est sous héparine (CEC).
  • APTEM (facteur tissulaire, calcium, + aprotinine): neutralisation de la fibrinolyse par de l’aprotinine ; met en évidence une hyperfibrinolyse en comparaison avec l’EXTEM.
  • FIBTEM (élimination de la participation plaquettaire au caillot par la cytochalasine D): évaluation de la fonctionalité du fibrinogène, puisque la formation du thrombus ne dépend plus que de ce dernier.
  • ECATEM (+ écarine): information équivalente à l’Ecarin clotting time pour l’évaluation des inhibiteurs directs de la thrombine (bivalirudine, desirudine, dabigatran).

L’EXTEM, l’INTEM et l’APTEM sont directement asociés aux taux de fibrinogène et de plaquettes. L’HEPTEM associé à l’INTEM autorise un diagnostic des anomalies de facteurs de la coagulation alors que le patient est sous héparine en CEC; on peut ainsi prévoir quels seront les éléments à corriger après la sortie de pompe. Le TC de l’INTEM (> 240 sec) et de l’EXTEM (> 100 sec) sont utiles pour déterminer les besoins en PCC (Prothrombin complex concentrate), qui contient les facteurs II, VII, IX, X protéines C et S. Toutefois, un excès d’héparine ou de protamine peut également prolonger l’INTEM-TC. Une valeur de FIBTEM A10 < 5 mm est un bon indicateur d’hypofibrinogénémie (< 1 g/L) ; si la FMC de l’EXTEM ne s’améliore pas après perfusion de fibrinogène, l’indication est posée à une transfusion de plaquettes. La comparaison entre EXTEM et FIBTEM permet le diagnostic différentiel entre thrombocytopénie et hypofibrinogénémie, ce qui offre la possibilité de n’administrer que l’élément en défaut. Toutefois, la fonction plaquettaire n’est pas correctement investiguée par la thromboélastographie, sauf dans une version spécifique de cette dernière (TEG-PlateletMapping™). Les premiers résultats de ces tests tombent en 5 à 10 minutes, mais il faut attendre jusqu’à 60 minutes pour un examen complet (selon la durée de la fibrinolyse). Comme ces tests ont une haute valeur prédictive négative, leur normalité en présence d’hémorragie est une indication formelle à une reprise chirurgicale [131].

 

Agrégabilité plaquettaire

Le thromboélastogramme ne dit malheureusement pas grand’chose sur la fonction plaquettaire. Il est donc judicieux de lui adjoindre un test d’agrégabilité plaquettaire, mais celle-ci est un phénomène complexe et multifactoriel, dont il est malaisé de juger la fonctionalité avec un examen standard, rapide et univoque. Plusieurs examens sont disponibles mais ils évaluent des mécanismes différents du fonctionnement des plaquettes ; leur degré de cohérence est modeste. De ce fait, il n’existe pas de consensus clair sur la meilleure méthode à utiliser ni sur la valeur à considérer comme le seuil au-delà duquel le risque hémorragique devient très élevé. Deux appareils sont fréquemment utilisés en peropératoire (voir Annexe B, Tests d’activité plaquettaire).

  • Multiplate Electrode Aggregometry (MEA™). Il est fondé sur l’augmentation de l’impédance électrique entre des électrodes plongées dans le plasma lorsque celles-ci se recouvrent d’amas plaquettaires. Il mesure l’agrégation entre thrombocytes par les récepteurs GP-IIb/IIIa, point de convergence de la stimulation de tous les autres récepteurs plaquettaires. Il évalue l’agrégation liée à différents agents selon l’agoniste utilisé: aspirine (acide arachidonique), bloqueurs du récepteur ADP (ADP).
  • VerifyNow™. Cet examen mesure la baisse de densité optique lorsque les plaquettes forment des agrégats, facilités par la présence de microbilles recouvertes de fibrinogène. Il évalue l’agrégation entre thrombocytes par les récepteurs GP-IIb/IIIa. Selon l’agoniste utilisé, il mesure l’agrégation liée à différentes substances : acide arachidonique (aspirine) ou ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).  Il n’est fiable que dans les limites normales du taux plaquettaire et de l’hématocrite. Il est relativement peu sensible aux très hauts et très bas degrés d’inhibition plaquettaire.

Ces tests d’agrégabilité plaquettaire effectués avant l’héparinisation permettent de prévoir quels sont les patients qui réclameront le plus de transfusions érythrocytaires et plaquettaires : une inhibition de > 60% identifie 72-91% des patients polytransfusés. Ils ont une meilleure valeur prédictive que le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel . Lorsque leurs plaquettes sont inhibées à > 70%, les patients ont 11 fois plus de risque d’être transfusés, quelle que soit la durée d’interruption [213a].

 

Prise en charge ciblée

La mise au point de tests de coagulation spécifiques faciles à réaliser en salle d’opération a permis de définir des stratégies logiques dirigées sur des cibles précises (goal-directed), qui évitent de donner à l’aveugle une quantité de produits sans rapport avec les besoins réels. Un algorithme basé sur l’utilisation du thromboélastogramme et d’un test d’agrégabilité plaquettaire permet de déterminer l’origine du saignement et de stratifier l’administration des différents facteurs hémostatiques en fonction des lacunes décelées (exemple basé sur le ROTEM™ à la Figure 6.82) [308a]. Cet algorithme est variable selon les institutions, mais est en général constitué de plusieurs étapes identiques (voir Hémothérapie peropératoire).

  • Correction des altérations physiologiques: maintien du pH > 7.3, de la température > 36°C, du [Ca2+]i > 1 mmol/L, et de l’Ht > 25%.
  • Administration d’un antifibrinolytique: acide tranexamique ou acide e-amino-caproïque, (aprotinine) (voir Antifibrinolytiques).
  • Renversement de l’héparine (pour ACT < 130 sec): protamine selon le dosage de l’héparinémie, ou à raison de 0.8 mg pour 1 mg.
  • Maintien des facteurs de coagulation (selon thromboélastogramme):
    • Fibrinogène > 2.0 g/L (concentré de fibrinogène 25-50 mg/kg).
    • Facteurs II, VII, IX et X (concentré de complexe prothrombinique avec 3 ou 4 facteurs, 20-30 UI/kg ; FEIBA™ avec 4 facteurs partiellement activés, 50 UI/kg).
    • Facteur XIII (30 UI/kg) (voir Chapitre 8 Facteurs de coagulation).
  • Maintien des plaquettes (selon tests d’agrégométrie): concentrés plaquettaires pour taux > 70’000/mcL ; éventuellement desmopressine (DDAVP, 0.3 mcg/kg) (voir Chapitre 8 Normalisation des plaquettes).
  • Mesure extrême (sauvetage): facteur rVIIa (90 mcg/kg), pour autant que soient normalisés l’Ht (> 25%), le fibrinogène (> 2.0 g/L), la calcémie (> 1 mmol/L) et les plaquettes (> 70’000/mcL). Justifié seulement en cas d’hémorragie persistante malgré l’utilisation de tous les moyens hémostatiques, inclus la chirurgie et la radiologie interventionnelle.

Plusieurs études cliniques ont déjà démontré les bénéfices de cette attitude. L’adoption d’un algorithme précis permet d’économiser les transfusions sanguines (-25%) et surtout le plasma frais décongelé (PFC : 10-15 x moins) ; elle diminue de moitié le taux de ré-exploration chirurgicale pour hémostase et celui d’évènements thrombo-emboliques. Par contre, elle double l’utilisation de fibrinogène et de PCC (concentré de complexe prothrombinique). Une première étude contrôlée et randomisée (100 patients de chirurgie cardiaque) comparant un guidage par des tests conventionnels à un guidage par thromboélastographie (ROTEM™) et agrégométrie plaquettaire (Multiplate™) démontre clairement que le suivi ciblé diminue les transfusions (5 versus 3 poches), l’administration de PFC (5 versus 0 unités) et l’utilisation de facteur VIIa (12 versus 1 patients traités), mais aussi la morbidité (insuffisance rénale, sepsis, thrombose) et la mortalité (20% versus 4%, p = 0.013) [308a]. Une deuxième étude corrobore ces résultats : l’administration de produits sanguins selon un algorithme basé sur le ROTEM™ diminue significativement le taux de transfusions érythrocytaires (OR 0.50), de plaquettes (OR 0.22) et de PFC (OR 0.20) sans modifier les perfusions de fibrinogène [125a]. Les mesures de sauvetage comme les transfusions massives, la ré-exploration chirurgicale et le Facteur VIIa sont moins fréquentes, sans que le taux de complications soit modifié.

 

Tests de coagulation peropératoires
Tests réalisés en salle d’opération dans un délai de < 20 minutes qui permettent de stratifier l’administration des différents facteurs hémostatiques en fonction des déficits spécifiques décelés au lieu de perfuser divers agents de la coagulation de manière indiscriminée.
ACT : temps de coagulation activé (normal 80 - 120 sec), utilisé pour le suivi de l’héparinisation. Valeur recherchée :
- CEC conventionnelle > 450 sec
- Circuit pré-hépariné 250-300 sec
- Allongement insuffisant après une dose adéquate d’héparine : déficience en AT III
Thromboélastographie (TEG™, ROTEM™) : mesure du développement et de la résistance physique du thrombus, puis de sa dissolution au cours de la fibrinolyse.
- Temps de coagulation
- Temps de formation du caillot
- Vitesse de formation de la fibrine
- Fermeté maximale du caillot
- Lyse maximale du caillot
Permet de différencier les besoins en protamine, facteurs de coagulation, fibrinogène, thrombocytes ou antifibrinolytique.
Agrégabilité plaquettaire : évalue l’effet résiduel des antiplaquettaires (transfusion de plaquettes fraîches, desmopressine).

L’utilisation de ces tests au sein d’un algorithme basé sur l’administration ciblée de procoagulants permet de diminuer le taux d’hémorragie postopératoire, la consommation de produits sanguins et la morbidité par rapport à la prise en charge conventionnelle.

 

 

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