Cardiogramme
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Voie veineuse centrale

Sites de ponction

En chirurgie cardiaque le choix du site de ponction est lié à six contingences majeures:

  • Site de canulation chirurgicale (CEC, endoprothèses) ;
  • Possibilité de pouvoir flotter un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz ;
  • Risques techniques : hémorragie, ponction artérielle, pneumothorax, anticoagulation ;
  • Accès peropératoire aisé ;
  • Technique de préférence de l’anesthésiste.
  • Possibilité de maintien à long terme

De nombreux sites d’accès sont possibles, chacun ayant ses avantages et ses défauts. Une bonne connaissance de l’anatomie est évidemment essentielle à la réussite de la ponction veineuse centrale (Figure 6.9). D’une manière générale, les chances de placement en veine cave supérieure (VCS) sont par ordre décroissant : jugulaire interne droite, sous-clavière gauche, sous-clavière droite, jugulaire interne gauche, basilique, jugulaire externe [236a,87a] .

  • Jugulaire interne droite : solution largement préférable à toutes les autres, elle offre le meilleur taux de placement car elle est quasiment alignée avec la VCS; elle est accessible en peropératoire et permet le passage d’un cathéter pulmonaire Swan-Ganz. Parmi les 17 techniques de ponction relevées dans la littérature, les voies habituellement recommandées en chirurgie cardiaque sont celle de Boulanger (Figure 6.10A) et celle du sommet du triangle inter-sterno-cléido-mastoïdien (Figure 6.10B) [26]. Cette préférence pour des voies antérieures et basses qui s’éloignent de la carotide mais se rapprochent du dôme pleural se justifie parce que le risque de ponctionner une carotide avant l’anticoagulation de la CEC est plus grave que celui d’occasionner un pneumothorax avant d’ouvrir le sternum. La voie postérieure, qui diminue le risque de pneumothorax mais augmente celui de ponction carotidienne, n’est pas le choix recommandé en chirurgie cardio-thoracique. La sténose carotidienne symptomatique instable du même côté est une contre-indication à la voie jugulaire. Dans les conditions anatomiques difficiles, il est prudent de repérer le vaisseau avec une aiguille fine (22G) avant la canulation. Le repérage par ultrasons améliore le taux de succès et diminue celui des complications. Le repérage par ultrasons améliore le taux de succès et diminue celui des complications. Si l’on n’en dispose pas, il est prudent de repérer le vaisseau avec une aiguille fine (22G) avant la canulation.
  • Jugulaire interne gauche : le trajet étant moins direct, le taux de placement en veine cave supérieure est moins bon. La proximité du canal thoracique présente un risque supplémentaire ; il faut impérativement éviter la voie postérieure pour éviter de léser ce dernier. Pour les droitiers, la ponction veineuse et la palpation simultanée de la carotide sont malaisées ; il est préférable de palper les repères de la main droite et ponctionner avec la gauche. La voie par le sommet du triangle (voie antérieure basse) est plus facile parce qu’elle ne nécessite pas la palpation simultanée de la carotide. Ici aussi, le repérage préalable à l’aiguille fine ou la ponction sous contrôle ultrasonographique sont vivement conseillés.
  • Sous-clavière gauche (Figure 6.11) : excellente solution pour la stabilité et le confort à long terme. Le pneumothorax ou l’hémothorax ne sont pas particulièrement dangereux en anesthésie cardiaque, car ils peuvent être drainés lors de la sternotomie. Par contre, l’ouverture et l’écartement du sternum occasionnent souvent une coudure du cathéter dans cette position ; il devient alors impossible de mobiliser ou d’introduire un cathéter de Swan-Ganz, voire même d’y effectuer des mesures hémodynamiques tant que l’écarteur est en place. Une ponction malencontreuse de l’artère sous-clavière gauche peut compromettre l’utilisation de la mammaire interne pour un pontage coronarien.
  • Sous-clavière droite : mêmes remarques que ci-dessus, mais avec un taux de placement en OD moins bon vu l’angle plus aigu entre ce vaisseau et la VCS. L’artère mammaire droite étant peu utilisée pour les pontages coronariens, le risque d’une ponction artérielle est moindre. Cette voie est impossible en cas de canulation sous-clavière pour la CEC.
  • Veines basiliques : le taux de placement est plus faible qu’avec les choix précédents, et les possibilités de passer un cathéter pulmonaire sont mauvaises. Le seul avantage tient à l’innocuité de la ponction et à l’absence de risque hémorragique chez les patients dont la coagulation est anormale. Le site de ponction est inaccessible en peropératoire lorsque le patient a les bras le long du corps. Cette voie ne peut guère être laissée en place plus de trois jours. Elle n’est pas adéquate pour la chirurgie cardiaque.
  • Jugulaires externes : vu la difficulté importante à descendre en VCS, notamment à cause d’une valvule à la jonction avec la veine sous-clavière, et l'impossibilité d'y glisser un cathéter pulmonaire, elles ne sont pas recommandées comme site de ponction pour voie centrale. En revanche, elles sont une voie pratique pour placer un cathéter court de gros calibre et de bon accès (14G), avec l’avantage d’une absence de risque hémorragique en cas d’anticoagulation.
  • Veine fémorale : solution de secours en cas de réanimation ou de rechange éventuel en cas de difficulté. La veine fémorale se trouve du côté interne de l’artère ; en palpant cette dernière, on pique 1 cm côté médian avec un angle de 45° en visant le nombril ; la veine est à 2-4 cm de profondeur. Son accès peropératoire est impossible, sauf en neurochirurgie. Les risques thrombogènes et infectieux de cette voie sont excessifs pour justifier son utilisation courante.
  •  Veine fémorale : solution de secours en cas de réanimation ou de rechange éventuel en cas de difficulté. La veine fémorale se trouve du côté interne de l’artère ; en palpant cette dernière, on pique 1 cm en dessous du ligament inguinal et 1cm côté médian avec un angle de 45° en visant le nombril ; la veine est à 2-4 cm de profondeur. Son accès (environ 20%) peropératoire est impossible, sauf en neurochirurgie. Les risques thrombogènes et infectieux de cette voie sont excessifs pour justifier son utilisation courante.

 

Voie veineuse centrale : sites de ponction
En chirurgie cardiaque, le site de ponction de la voie centrale doit rendre cette dernière accessible en peropératoire, permettre l’installation d’un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz et ne pas interférer avec la canulation de CEC. Les sites sont par ordre de préférence :
- Veine jugulaire interne droite ;
- Veine sous-clavière ;
- Veine jugulaire interne gauche ;
- Les veines jugulaires externes et basiliques ne sont que des solutions de dépannage.

 

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