Cardiogramme
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Possibilités d’accès artériels

L’affichage en continu de la courbe de pression artérielle est capital en anesthésie cardiaque, et ce dès avant l’induction. Deux sites de ponction se partagent la préférence : l’artère radiale et l’artère fémorale. En cas de contrepulsion intra-aortique, une canule radiale renseigne sur le régime de pression dans le territoire contrepulsé en amont du ballon, dont dépendent les coronaires et le cerveau, alors qu’une canule fémorale transmet la pression de perfusion des viscères abdominaux. Lors de chirurgie de l’aorte thoracique, le site de ponction artérielle dépend du lieu de canulation artérielle de CEC et du niveau de clampage de l’aorte (voir Chapitre 18 Anesthésie pour la crosse aortique, Monitorage, et Figure 18.27).

 

Artère radiale

L’artère radiale est le site de ponction le plus utilisé parce qu’il est facile d’accès et parce que l'artère radiale n'est pas une artère terminale. De plus, il est aisé de maintenir le cathéter en place de manière stérile pendant une longue période en postopératoire sans gêner la mobilisation du patient. Par contre, la mesure peropératoire est tributaire du jeu de la vasoconstriction et de la vasodilatation liée à la CEC puisque la radiale est une artère musculaire : les valeurs mesurées sont en général plus élevées que celles de l’aorte avant la CEC et plus basses après celle-ci, particulièrement en cas d’hypothermie profonde (variations de 20-50%) (Figure 6.5) [92].

A leur origine, l’artère radiale est moins développée que l’artère cubitale, mais au niveau du poignet les deux vaisseaux sont équivalents. Ils alimentent les arcades palmaires superficielle et profonde, au niveau desquelles existent de nombreuses variations anatomiques ; dans 5-15% des cas, une des arcades est incomplète [31]. Bien que sa fiabilité soit douteuse pour prédire une ischémie distale, il est prudent de pratiquer un test d’Allen avant une ponction radiale [120]. Après compression de l’artère radiale et de l’artère cubitale, le malade fait le poing plusieurs fois jusqu’à ce que la peau se décolore ; on relâche alors la compression cubitale et le territoire radial doit se recolorer en 5-15 secondes. Si le patient est endormi ou non coopérant, on peut le réaliser au moyen d’un pulsoxymètre : au relâchement de la compression cubitale, la courbe de pléthysmographie doit se rétablir en moins de 10 secondes alors que la radiale est encore occluse (le gain de l’appareil doit être sur manuel). Si le test d’Allen est positif, il est préférable de choisir un autre site de canulation artérielle [31]. Vu le peu de fiabilité de ce test, la visualisation de la radiale et de la cubitale par ultrasons 2D et par flux au Doppler couleur (voir Guidage par ultrasons) est une meilleure garantie de la fonctionnalité des deux vaisseaux. La perméabilité de l’arcade palmaire peut être affirmée par le maintien du flux dans l’artère dorsale du pouce lors de l’occlusion de la radiale [31]. D’une manière générale, il est judicieux de ponctionner le côté non-dominant. Le syndrome de Raynaud et la maladie de Buerger sont des contre-indications à la canulation radiale [266]. Chez les malades en hémodialyse, il est important d’épargner autant que possible les accès artériels des membres supérieurs pour les réserver aux fistules artério-veineuses.

Le taux de complication global de la canulation radiale est de l’ordre de 5% des cas [243].

  • Spasme momentané autour du cathéter : il conduit à l’occlusion temporaire dans 20% des cas ;
  • Embolisation périphérique due à des lésions intimales, thrombus, ou débris athéromateux ; l’incidence d’ischémie digitale permanente est de 0.09%, mais la nécrose tissulaire est exceptionnelle ;
  • Infection locale (0.7%) ;
  • Facteurs favorisants : état de choc, hypotension prolongée, vasoconstricteurs à haute dose.

Outre l’ablation du cathéter, le traitement de la complication ischémique distale consiste en :

  • Perfusion intra-artérielle de vasodilatateurs (phentolamine, xylocaïne, verapamil, molsidomine) ou de thrombolytique (urokinase) ;
  • Perfusion d’héparine et de dextran de bas poids moléculaire ;
  • Bloc sympathique (bloc stellaire ipsilatéral) ;
  • Exploration chirurgicale.

 

Artère fémorale

De ponction aisée même chez le patient choqué, l’artère fémorale est le site périphérique le plus proche de l’aorte, car l’extrémité du cathéter se trouve dans l’artère iliaque externe, qui est une artère élastique. La pression fémorale est voisine de celle de l’aorte thoracique, qui est la pression de perfusion du cerveau et des coronaires ; ceci n’est plus le cas lors d’athéromatose aortique sévère, de clampage de l’aorte, et de contre-pulsion intra-aortique (CPIA). Il existe normalement un léger gradient de pression (3-5 mmHg) entre la fémorale et la radiale en faveur de la première ; ce gradient tend à s’accentuer dans les états hémodynamiques perturbés, où il peut s’élever jusqu’à 50% (Figure 6.5). N’étant pas affectée en cas de vasoconstriction artérielle importante, la courbe de pression fémorale reste donc fiable avant, pendant et après la CEC, même en cas d’hypothermie profonde [216a].La lecture du dP/dt de cette artère est une approximation fiable de celui du VG, pour autant qu’il n’y ait pas de pathologie sur la valve et l’axe aortiques [51]. De ce fait, c’est le site de préférence chez les patients hémodynamiquement instables, et le seul envisageable en cas d’état de choc (réanimation, déchocage, etc). Les risques de thrombose et d’infection sont négligeables si le cathéter reste en place moins de 3 jours, mais l’immobilisation et la propreté du site sont difficiles à assurer dans le postopératoire ; au-delà de 4 jours, le taux d’infection cutanée voisine 10% [10], alors que le taux d’infection de cathéter est le même qu’en position radiale [243]. Le taux de complication thrombotique est si bas qu’il est inconnu. Lors de pontages veineux aorto-coronariens (PAC), il est préférable de ponctionner du côté opposé à la prise de saphène. En cas de canulation fémorale pour la CEC ou la CPIA, il est prudent de ponctionner du côté où l’artère est la moins bien palpable, de manière à laisser le meilleur vaisseau pour la canulation chirurgicale.

 

Autres sites

En cas d’impossibilité de ponction radiale ou fémorale, on peut avoir recours à d’autres solutions moins habituelles.

  • Artère cubitale: moins aisée d’accès parce que plus profonde, elle est située entre les tendons du petit palmaire et des fléchisseurs profonds, à côté du nerf cubital, juste médiane par rapport à l’os pisiforme. Elle est le vaisseau nourricier principal de l’arcade palmaire dans 90% des cas, d’où son utilisation plus rare [186]. Avant sa ponction, il est prudent de procéder à un test d’Allen «inversé». Le taux de complications de cette ponction est identique à celui de l’artère radiale, à l'exception du risque de lésion du nerf cubital [31]. La ponction cubitale est formellement contre-indiquée en cas de syndrome de Raynaud ou de maladie de Buerger.
  • Artère humérale : c’est le dernier recours si les axes fémoraux, radiaux et cubitaux sont inutilisables. Elle se ponctionne au niveau du sillon bicipito-tricipital à la face interne du coude, au-dessus de l’épicondyle; les ultrasons sont une aide précieuse pour sa localisation. Il est préférable de canuler l’artère humérale gauche, car les risques d’embolisation carotidienne lors des rinçages sont moins importants qu’à droite. L’artère humérale ou l’artère axillaire ne sont utilisées qu’en dernier ressort, car elles sont considérées comme des artères terminales ; avec un entretien soigneux, elle sont cependant une technique sûre, qui permet une lecture reflétant adéquatement la pression aortique [92].
  • Aorte ascendante : il peut arriver que l’on perde la mesure artérielle en cours d’opération suite à un problème technique sur le cathéter, ou qu’une vasoconstriction intense atténue excessivement la mesure de pression radiale. Dans ces conditions, il est possible de ponctionner l’aorte ascendante dans le champ opératoire, ou de brancher le capteur de pression sur la canule de cardioplégie au moyen d'une rallonge stérile.

Le choix entre les différents sites de ponction est motivé par plusieurs considérations :

  • Possibilités techniques (athéromatose, accès, particularités anatomiques) ;
  • Site de canulation artérielle de la CEC ;
  • Status hémodynamique et degré d’urgence (déchocage, réanimation, choc cardiogène) ;
  • Particularités de l’intervention (hypothermie profonde, chirurgie de l’aorte, CPIA, etc) ;
  • Durée présumée du cathéter en postopératoire;
  • Préférence de l’anesthésiste.

Technique de ponction

La mise en place de la canule artérielle est effectuée avant l’induction de l’anesthésie, sauf chez les enfants. Quel que soit le type de cathéter utilisé, la ponction artérielle est réalisée dans les mêmes conditions de stérilité qu’une voie veineuse centrale : l’opérateur est masqué et ganté stérilement, le site de ponction est désinfecté (chlorhexidine alcoolique 2%) et champé, le matériel est à disposition sur un tissu stérile. Le confort du patient est assuré par l’infiltration locale de lidocaïne 1 % (sans adrénaline) et l’éventuel appoint d’une légère sédation (midazolam, 1-3 mg i.v.).

L’artère radiale se ponctionne avec le poignet en extension, en repérant le vaisseau à la palpation avec la main libre. La progression du mandrin et/ou du cathéter est facilitée si l’axe de ponction est voisin de celui de l’artère ; une résistance à l’avancement ne doit jamais être forcée, sous peine de faire une fausse route et une dissection pariétale. Chez les personne âgées, l’artère devient tortueuse et rigide ; la canulation peut devenir problématique.

La ponction de l’artère fémorale est facilitée si la main qui palpe le vaisseau l’enserre entre l’index et le médius, comme si on voulait l’immobiliser ; on pique entre les deux doigts. Chez les personnes âgées et chez les polyvasculaires, l’artère fémorale est fréquemment athéromateuse et calcifiée. Il est relativement facile de la ponctionner à l’aiguille, même si la paroi est très dure, mais l’introduction du mandrin peut se révéler ardue car ce dernier doit se frayer un chemin au milieu des plaques. Il faut chercher l’orientation de l’aiguille qui permette au mandrin d’amorcer son trajet en modifiant l’angle d’entrée dans l’artère dans les trois directions de l’espace (l’axe de l’artère fémorale commune est dirigé vers le nombril) et en poussant doucement sans jamais forcer. Le mandrin doit monter sans résistance. Il est important d’être à l’aise avec la ponction fémorale, car c’est la seule utilisable en cas de réanimation : sa position anatomique étant très stable, on peut la ponctionner sans même palper de pulsations.

Le repérage artériel par ultrasons est précieux en cas d’anomalie anatomique, de suspicion de thrombose vasculaire, d’essais préalables infructueux, d’hypotension sévère ou de flux artériel dépulsé (assistance ventriculaire non-pulsatile). Le taux de succès, qui est de 35-50% par la palpation, est augmenté à 60-85% avec l’aide des ultrasons [287a]. Cette technique n’est cependant pas recommandée de routine, mais plutôt comme appoint dans les cas difficiles (voir Guidage par ultrasons).

 

Complications

Le taux de complications des cathéters artériels radiaux et fémoraux est si bas que les chiffres sont rares dans la littérature médicale. L’étude la plus ancienne  dans ce domaine ne mentionne aucune complication ischémique de la main après canulation radiale chez 1’699 patients [266].Cependant, l’ischémie digitale contraignant à une amputation est estimée à 0.09% des canulations radiales dans une revue plus récente [243]. L’artère fémorale est considérée comme une voie tout aussi sûre que la radiale [28]. Le taux d’infection des sites de canulation artérielle est inférieur à 1% sur 4’932 patients de soins intensifs, mais il s’agit dans ce cas de canulations prolongées [77]. Dans une revue actuelle, l’incidence d’infection est de 0.01% par cathéters et par jours ; le risque est doublé en position fémorale (RR 1.93) [196a]. Le risque d’infection est lié aux pathologies infectieuses du malade et à la durée de la canulation, mais non à la ponction elle-même. Bien qu’aucun geste ne soit totalement dénué de risque, la canulation artérielle peut être considérée comme sûre dans la mesure où l’incidence de complication estimable au bloc opératoire est inférieure à 1 :10’000 (0.01%).

 

Canulation artérielle
En chirurgie cardiaque, le cathéter artériel est mis en place de manière stérile avant l’induction de l’anesthésie, sauf chez les enfants. Le choix du site de ponction dépend des possibilités techniques, du type de chirurgie, de la canulation pour la CEC et du statut hémodynamique.
- Artère radiale : accès aisé et propre, mais courbe et valeurs de pression tributaires de la
vasoconstriction (artère musculaire) ;
- Artère fémorale : accès aisé mais maintien plus difficile à long terme ; la meilleure fiabilité
de la courbe et des valeurs de pression (artère élastique) et la plus voisine de celles de
l’aorte ; seule canulation possible en cas d’état de choc ;
- Autres artères : cubitale, humérale, axillaire (choix de substitution en cas d’échecs répétés).
L’incidence de complication de la ponction artérielle au bloc opératoire est voisine de 0.01%. Le taux d’infection en soins intensifs > 3 jours est de l’ordre de 1% (doublé en position fémorale).

 

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