Cardiogramme
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Mesure de la pression veineuse centrale

La pression mesurée à l’extrémité d’un cathéter central est celle qui règne dans la veine cave supérieure intrathoracique et dans l’oreillette droite. Cette pression veineuse centrale (PVC) est basse (6 à 12 mmHg). Cette constatation a deux corollaires.

  • Le niveau du capteur doit être soigneusement réglé pour correspondre à la mi-hauteur de l’OD (ligne médio-axillaire chez un malade couché sur le dos) ; un écart de 2 cm crée une différence de 1.5 mmHg sur la lecture, soit 15 - 20% d’erreur sur la mesure ; la hauteur du capteur doit être ajustée à chaque changement de position.
  • La PVC est du même ordre de grandeur que les pressions respiratoires en ventilation mécanique ; la pression moyenne intrathoracique est de 4 à 10 mmHg en IPPV (Intermittent positive pressure ventilation), et augmente linéairement avec la PEEP (Positive end-expiratory pressure). La mesure de PVC ne traduit la POD réelle qu’en apnée. Toutefois, la transmission des pressions ventilatoires à l’ensemble de la cage thoracique dépend de la compliance des poumons ; elle est diminuée en cas de pathologie pulmonaire.

La mesure d’une pression intracardiaque se fait par rapport à la pression atmosphérique (Patm), qui est le zéro du capteur, alors que la pression externe des cavités cardiaques et des vaisseaux intrathoraciques est la pression intrathoracique (Pit). La différence de pression entre l’intérieur (Pintracavitaire Pic) et l’extérieur d’une chambre cardiaque est la pression transmurale (Ptm) (Figure 6.15) :

Ptm = Pic – Pit d’où : Pic = Ptm + Pit

La mesure d’une Pic par rapport à la Patm n’a de sens que lorsqu’elles sont identiques, c’est-à-dire en apnée ou lors de la pause expiratoire du ventilateur, sans PEEP. Le fait que seule la Ptm représente la pression de remplissage réelle a deux conséquences pratiques.

  • En ventilation en pression positive, la PVC évolue de manière discordante par rapport au volume du VD dans 52% des cas [58]. L’instauration de l’IPPV provoque un déplacement de volume de l’intérieur vers l’extérieur de la cage thoracique de l’ordre de 300 – 600 ml (baisse de précharge), alors que la PAPO et la PVC augmentent de 15 – 25% [305]. La mesure de la PVC n’est fiable qu’en apnée ou en soustrayant la valeur de la Pit moyenne affichée sur le respirateur.
  • Lorsqu’on procède à une manoeuvre de Trendelenburg chez un patient curarisé, le poids des viscères abdominaux appuie contre le diaphragme relâché, et la pression intrathoracique augmente. Cette augmentation est du même ordre de grandeur que celle de la POD due au retour veineux ; de ce fait, la Ptm de l’OD ne se modifie pratiquement pas, et la précharge réelle du coeur droit est inchangée [192]. L’élévation des jambes est plus efficace, car la POD augmente sans que la Pit ne se modifie.

La PVC est assimilable à la pression auriculaire droite (POD). En l’absence de lésion tricuspide, la mesure de la PVC au voisinage ou dans l’oreillette droite est un indice de la précharge du ventricule droit, dans la mesure où cette pression est représentative du volume télédiastolique. Ceci appelle quatre remarques.

  • La corrélation entre la pression (P) et le volume (V) est déterminée par la compliance, dont la courbe est curvilinéaire dans les cavités cardiaques (Figure 6.16). A bas volume de remplissage (hypovolémie), cette courbe est très plate : de fortes variations de volume ne se traduisent que par de minimes variations de pression. Lorsque le remplissage est élevé, la courbe se redresse et les variations de volume s’accompagnent de variations de pression significatives. En conséquence, la PVC n’est d’aucun apport en hypovolémie, alors qu’elle est très pertinente en hypervolémie (haut remplissage, insuffisance ventriculaire droite, HVD).
  • Dans le régime à basse pression et haute compliance des cavités droites, une mesure isolée de PVC est un critère non fiable du remplissage vasculaire. Par contre, le suivi de la PVC lorsqu’elle se modifie, témoigne de l’évolution de la fonction et du remplissage du VD chez un même patient dans les mêmes conditions ventilatoires.
  • La dysfonction diastolique du VD modifie la compliance, dont la courbe se redresse et se déplace vers le haut ; ceci est fréquent avec l’âge, l’hypertrophie du VD, l’ischémie et la dysfonction ventriculaire. Dans ce cas, la mesure de pression devient un meilleur indice de remplissage, mais la valeur de la PVC est plus élevée que la normale pour le même volume de remplissage.
  • La PVC ne renseigne que sur les conditions de charge du VD. Il n’existe de relation entre la PVC et la fonction du VG que si la stase pulmonaire engendrée par la pathologie gauche est telle qu’elle modifie les conditions de charge et la fonction du VD.

La courbe de PVC présente deux pics («a» et «v») et deux nadirs («x» et «y») de pression (Figure 6.17). Le pic «a» est dû à l’onde de pression de la contraction auriculaire. L’onde «v» représente le remplissage continu de l’oreillette pendant la systole ventriculaire ; la pression s’élève parce que la valve tricuspide est fermée ; elle ne redescend que lorsque la tricuspide s’ouvre et que l’OD se vide dans le VD (descente «y»). Le pic de l’onde «v» a lieu pendant la phase de relaxation isovolumétrique (fin de l’onde T sur l’ECG). Entre les deux pics «a» et «v» survient une baisse de pression (descente «x») qui est la chute de la pression auriculaire pendant la diastole de l’oreillette et la descente de l’anneau tricuspidien secondaire à la contraction longitudinale du VD. Le crochetage «c» est occasionné par le bombement de la valve tricuspide pendant la systole ; il est peu marqué et souvent absent. L’onde «a» peut devenir très importante en cas d’extrasystolie ventriculaire (ESV), parce que l’oreillette se contracte alors que la valve tricuspide est déjà fermée par la systole prématurée de l’ESV (cannon wave) (Figure 6.18). En cas d’insuffisance tricuspidienne, l’onde «v» est prééminente, mais elle survient plus tôt que l’onde «v» normale puisque la régurgitation survient pendant toute la durée de la systole (Figure 6.19). Le chiffre de PVC qu’on lit sur l’écran du moniteur est la pression moyenne instantanée de l’OD. La valeur normale en apnée est 5-8 mmHg. La valeur la plus proche de la pression télédiastolique du VD est le creux (descente «z».) précédant l’onde «c». Comme cette mesure est difficile à effectuer, on considère en général le pic de l’onde «a» comme équivalent de la PtdVD.

 

Mesure de la PVC
La valeur normale de la PVC est basse (6-12 mmHg) ; elle est très influencée par le niveau du capteur (2 cm de hauteur = 1.5 mmHg) et par la pression intrathoracique (IPPV, PEEP). La pression de remplissage réelle de l’OD (précharge du VD) est représentée par sa pression transmurale (Ptm), qui est la différence entre la pression intracavitaire (Pic) et la pression intrathoracique (Pit) :
Ptm = Pic – Pit, d’où : Pic = Ptm + Pit
En ventilation en pression positive (Pit ­), la PVC (= Pic) augmente sans que la Ptm ne se soit élevée; la mesure de PVC doit donc s’effectuer en apnée, ou en soustrayant la valeur de la Pit. Chez un malade curarisé, la position de Trendelenburg augmente la Pit (pression des viscères abdominaux contre le diaphragme) autant que la Pic (POD), ce qui ne change pas la Ptm (précharge réelle), alors que l’élévation des jambes augmente la POD sans modifier la Pit (augmentation de la précharge réelle).
La PVC représente la précharge du VD (non celle du VG) dans la mesure où la compliance lie la pression au volume; or la pression évolue de manière non-linéraire avec le volume. De ce fait, la PVC n’est d’aucun apport en hypovolémie (courbe de compliance quasi-plate), alors qu’elle est très pertinente en hypervolémie parce que la courbe est redressée (haut remplissage, insuffisance ventriculaire droite, HVD). En cas de compliance anormale (âge avancé, ischémie, HVD, dysfonction ventriculaire), la PVC est plus élevée que la normale pour le même volume de remplissage. La valeur de PVC la plus voisine de la Ptd du VD est le pic de l’onde “a”.

 

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