Cardiogramme
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Introduction

Le terme moniteur vient d’un mot latin signifiant avertir. Un moniteur est donc une alarme, dont l’impact sur le devenir des patients tient exclusivement aux conséquences thérapeutiques que l’on en tire. Sans insuline, doser des glycémies n’aurait aucun sens ! En effet, on évalue le rapport coût / bénéfice d’une technique de monitorage en se référant aux décisions thérapeutiques que cette technique a permis de prendre, et aux conséquences de ces dernières sur le devenir du patient. Les mesures de cet impact sont des différences de mortalité, de morbidité ou de durée de séjour en soins intensifs. Ainsi, on dispose de données cohérentes sur la portée du cathéter de Swan-Ganz, qui est un système invasif, ou de l’échocardiographie transoesophagienne, qui est un monitorage onéreux. Mais il faut bien reconnaître qu’on n’a aucune preuve de l’impact du cathéter artériel ou du pulsoxymètre sur le devenir des malades ou sur le coût de la prise en charge. Ces systèmes répondent si bien aux besoins de la surveillance peropératoire qu’on ne pourrait plus monter une étude randomisée comparant leur présence et leur absence sans enfreindre les règles éthiques de la recherche clinique.

Le problème majeur de l’indication aux différents systèmes de monitorage tient au fait qu’ils doivent être mis en place avant l’évènement qu’ils sont supposés surveiller. Or ils ne sont utiles que si cet évènement se réalise. Leur indication repose donc sur la probabilité qu’a cet évènement de se produire. Si la probabilité est haute ou basse, le choix est simple, mais lorsque la probabilité est moyenne, la décision repose sur le jugement clinique de l’anesthésiste. En cas d’hésitation sur la nécessité d’un système de monitorage dans un cas particulier, il est plus prudent de l’installer que d’y renoncer. «Trop fort n’a jamais manqué» dit un vieux proverbe de marine !

En chirurgie cardiaque, les périodes per- et post-opératoire sont en général plus mouvementées que l’induction elle-même. Or il est plus aisé d’équiper un patient à l’induction, dans le calme d’un état hémodynamique proche de la norme, que de suppléer à ce qui manque lorsque la situation s’aggrave et que le malade devient instable. Les conditions de stérilité de la salle d’opération offrent la sécurité maximale pour le placement de voies prévues pour le long terme. De plus, ce qui paraît superflu pour l’anesthésie peut être vital pour la situation postopératoire. Il ne s’agit pas non plus de suréquiper aveuglement les patients ; les contraintes budgétaires et la rationalisation des attitudes incitent au contraire à bien peser les indications aux techniques invasives et dispendieuses en recherchant le monitorage optimal pour chaque situation.

Les variables que l’on surveille sont référencées à une valeur de base correspondant au zéro. Au cours d’une anesthésie, l’évolution d’une mesure a souvent davantage d’importance que sa valeur absolue. Même entachée par un coefficient d’erreur important, une mesure garde sa valeur pour le suivi du patient, parce que la même erreur est répétée sur chaque mesure, ce qui permet d’observer efficacement l’évolution temporelle de la donnée.

L’attention humaine se relâche rapidement lorsqu’elle surveille des données continues et monotones ; l’avantage d’un appareil automatique est de garder le même niveau de vigilance quelles que soient la durée et la régularité des éléments observés. Le monitorage sert donc à détecter en permanence les signes avant-coureurs des incidents et des accidents potentiels, de manière à prendre des mesures correctives le plus précocement possible. Pour ce faire, l’anesthésiste doit satisfaire à trois exigences.

  • Comprendre le fonctionnement des diverses technologies de surveillance pour connaître leurs capacités, leurs limites et leurs artéfacts ;
  • Maintenir un niveau d’alerte suffisant pour réagir aux variations et aux alarmes ; ces dernières doivent être réglées en fonction de chaque cas pour éviter de sonner lors de variations mineures ; seules les données prioritaires sont connectées à une alarme sonore.
  • Replacer les données fournies par les moniteurs dans le contexte clinique du patient.

Les moniteurs ont un avantage par rapport à la surveillance humaine : ils gardent constamment le même degré d’attention et s’acquittent beaucoup mieux que nous de tâches répétitives comme la lecture de l’ECG ou de la saturation artérielle. Par contre, même avec des algorithmes sophistiqués, ils ont de piètres capacités à évaluer un risque dans un certain contexte ou à anticiper un problème potentiel.

Le monitorage habituel surveille en permanence les fonctions hémodynamiques essentielles : rythme cardiaque, fonction ventriculaire, perfusion myocardique, perfusion systémique, perfusion pulmonaire, volémie. A ces notions s’ajoutent la surveillance de la ventilation et des échanges gazeux, de l’activité cérébrale, de la température, de l’équilibre acido-basique et du transport d’oxygène.

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