Cardiogramme  
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Guidage par ultrasons

La canulation des veines centrales selon les repères anatomiques (landmark technique) a un taux de succès de 60% à 95% selon les sites et l’expérience de l’opérateur. La visualisation directe des structures au moyen d’ultrasons (US) facilite grandement le repérage des vaisseaux et leur ponction. Pour la jugulaire interne, le taux de passage au premier essai augmente ainsi de 54% à 73% et le risque de ponction artérielle diminue de 8.4% à 4.2% chez les novices et à < 2% chez les opérateurs entraînés [287a].

Une sonde US munie d’un transducteur de haute fréquence (> 10 MHz) posée sur la peau assure une vision précise jusqu’à 4-5 cm de profondeur, ce qui est suffisant pour la plupart des vaisseaux. Pour des structures plus éloignées, on utilise une sonde de plus basse fréquence (5-7 MHz). Pour éviter toute interposition d’air, on utilise un gel de contact stérile sur la peau, et la surface de la sonde est collée sur la housse stérile dans laquelle elle est emballée. L’échographe doit être correctement réglé : gain, taille de l’image, distance focale, etc. Il va sans dire que l’opérateur doit avoir une bonne connaissance de l’anatomie vasculaire et de la technologie pour pouvoir utiliser correctement l’imagerie US et en déjouer les pièges (voir Chapitre 25 Principes physiques) [287a]. La sonde est munie d’un petit ergot qui correspond à la partie droite de l’écran et qui doit être orienté vers la droite du patient ou en direction céphalique. Lors de repérage de la jugulaire interne, la droite de l’écran doit correspondre au côté droit du patient de manière à reproduire la vue depuis la tête en direction des pieds, qui est celle de l’opérateur. On le teste par une légère pression latérale sur le cou en observant de quel côté de l’écran celle-ci apparaît. Pour les autres sites de ponction, l’orientation est identique à celle de l’échocardiographie ou de la radiologie, où la gauche de l’écran correspond à la droite du patient, comme si ce dernier était vu de face.

Le repérage aux ultrasons est surtout utile pour la canulation de la veine jugulaire interne (JI). Il est plus facile de la localiser en commençant par une vue court-axe (perpendiculaire à l’axe anatomique de la veine). La JI apparaît comme une structure ovalaire aisément compressible, dont la cavité semble vide. La carotide est une structure ronde, plus petite et légèrement pulsatile, située plus en profondeur et du côté interne (Figure 6.14). En plaçant la coupe de la jugulaire au milieu de l’écran et en pivotant la sonde de 90°, la veine apparaît en long axe comme une structure longitudinale horizontale à l’écran, qui varie de taille avec la respiration et augmente de volume lors d’une manoeuvre de Valsalva [133]. Le Doppler couleur y démontre un flux systolo-diastolique continu de basse vélocité (échelle de couleur 20-30 cm/s). Le flux couleur dans la carotide est pulsatile, exclusivement systolique et de vélocité plus élevée (échelle de couleur ≥ 50 cm/s). Cet examen fait apparaître des anomalies inattendues de la jugulaire interne dans 8% des cas : thrombose, taille très fine, localisation anormalement médiane ou anormalement latérale [53].

La première partie de l’examen ultrasonographique consiste à repérer le vaisseau, sa taille, son flux, sa situation anatomique à l’endroit de ponction choisi (examen US statique) ; ceci est recommandé pour la jugulaire, mais peut être utile pour la sous-clavière ou la fémorale. Après désinfection, champage et emballage stérile, la sonde d’US est manipulée de manière coordonnée à la ponction du vaisseau (examen US en temps réel) [73,309a,139a,287a]. La technique procède en plusieurs temps.

  • Pendant que la main dominante procède à la ponction, la main non-dominante maintient la sonde de manière à visualiser l’aiguille pénétrant la veine ; la pression exercée avec la sonde doit être modérée de manière à éviter de comprimer la veine.
  • Avant de se focaliser sur l’écran, l’opérateur doit prendre soin de contrôler que le point et l’axe de ponction correspondent à l’anatomie du vaisseau (Figures 6.9 et 6.10). L’aiguille est dirigée vers le bas et vers le mamelon ipsilatéral ; l’angle avec la peau est d’environ 45°. Le point de ponction est sur le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien et non à travers le muscle.
  • L’attention de l’opérateur doit se porter ensuite sur l’écran et non plus sur les repères anatomiques externes habituels, ce qui demande un peu d’entraînement pour reconstruire mentalement en 3D ce que l’on regarde sur l’écran en 2D. On observe un certain collapsus puis un ressaut de la veine lorsque l’aiguille perfore la paroi antérieure. Comme il est facile de transpercer la JI de part en part, on peut aisément ponctionner la carotide après avoir traversé la jugulaire si l’aiguille est dirigée vers l’intérieur. Les ultrasons permettent d’évaluer précisément le degré de superposition de la jugulaire interne et de la carotide, donc d’orienter la direction de l’aiguille de manière à s’éloigner de l’artère.
  • En court-axe, le plan de coupe ultrasonographique est perpendiculaire au vaisseau, alors que celui de la ponction est oblique dans un plan orthogonal ; l’aiguille n’est visible que dans la mesure où elle traverse le plan, par exemple à l’endroit où elle pénètre dans la jugulaire. En vue long-axe, au contraire, le plan de coupe est parallèle au vaisseau et peut suivre l’aiguille sur tout son trajet, visualiser sa pénétration dans la jugulaire, et démontrer son emplacement dans la lumière vasculaire (Figure 6.14B). En vue court-axe de la jugulaire interne, le point de ponction cutané doit se situer 1.5-2 cm en amont de la sonde US et l’aiguille doit être inclinée de 45° par rapport à la peau de manière à apparaître dans le plan de coupe ultrasonographique au niveau de la veine.
  • Dès que l’aiguille paraît être au milieu de la lumière du vaisseau, on aspire sur la seringue pour le contrôler : le sang est foncé, la pression est basse et l’aspiration ne présente aucune résistance.
    La position du mandrin à l’intérieur de la veine est confirmée par les ultrasons en vue long axe et court axe à la base du cou avant de descendre le cathéter.

Pour la jugulaire interne, cette manière de procéder diminue le taux d’échec (relative risk RR 0.14) et de complications (RR 0.43) ; le taux de ponction carotidienne passe de 10.6% à 2% et celui de pneumothorax de 2.4% à 0% ; la ponction sous contrôle d’US accélère la procédure et augmente le taux de réussite au premier essai (RR 0.59) [109]. Ceci est très bénéfique parce que le taux de complications augmente avec le nombre d’essais par le même opérateur [169a]. Le guidage par ultrasons est donc une recommandation pour la canulation en jugulaire interne.

Pour la veine sous-clavière, l’utilisation de la sonde d’ultrasons est plus malaisée, parce que la fenêtre est limitée par les côtes et parce que l’air contenu dans le poumon bloque les US. L’apport de la technique est nettement moindre que pour les vaisseaux du cou, parce que les repères anatomiques sont beaucoup plus consistants. Elle est surtout indiquée dans les extrêmes de poids, après chirurgie thoracique, et après radiothérapie ou ponction préalable [287a].

La ponction guidée par ultrason demande un peu d’expérience pour devenir aisée. Bien qu’elle puisse apparaître comme une solution de facilité, elle n’est pas en contradiction avec les techniques habituelles de repérage anatomique externe. Au contraire, elle est un extraordinaire moyen de mieux comprendre ces dernières, de voir les effets d’une mauvaise installation (cou en hyperextension, tête trop tournée sur le côté), d’une palpation trop appuyée ou d’une modification des rapports anatomiques par les doigts de l’opérateur. Elle est également une technique prioritaire dans les ponctions difficiles (cous irradiés ou opérés, ponctions itératives, hématome, malades anticoagulés ou thrombocytopéniques, etc). Le guidage par US est une manière de confirmer la localisation anatomique de la veine et d’épauler la mise en place du cathéter, mais non un téléguidage de l’aiguille pour opérateurs ignorant l’anatomie. Il est extrêmement utile pour la jugulaire interne, où il fait l’objet d’une recommandation de haut degré d’évidence [139a,235a,287a]. Son apport est moindre dans les autres localisations, où il est sert principalement à évaluer la perméabilité ou le remaniement anatomique du vaisseau en cas de pathologie locale (irradiation, trauma, canulations précédentes, etc).

La technique ultrasonographique complique la manœuvre de canulation, crée un petit risque infectieux et en augmente le coût, sans pour autant la garantir contre toute complication: le taux de ponction carotidienne reste de 2-4% sous US [309a]. Elle induit même un sentiment de fausse sécurité et d’impunité face à l’ignorance de l’anatomie. Le bénéfice des ultrasons est évident surtout chez les débutants et les maladroits ; il l’est beaucoup moins chez les opérateurs habiles et expérimentés. De toute manière, la ponction sous US réclame un enseignement et un entraînement corrects pour apprendre la coordination avec l’image bidimensionnelle et pour offrir les meilleurs atouts lors de la canulation [309a]. Malgré l’insistance de l’industrie pour la rendre obligatoire, ce qui est dans son intérêt, cette technique doit rester avant tout un moyen d’enseignement privilégié et une aide précieuse pour identifier la jugulaire interne ou ponctionner les cas difficiles. Le fait qu’elle diminue les risques de la ponction jugulaire interne n’est pas une raison pour l’imposer dans toutes les ponctions veineuses centrales, ni pour sombrer dans une médecine défensive qui multiplie les précautions dans le simple but de se mettre à l’abri de poursuites judiciaires. C’est à l’anesthésiste ou au réanimateur de décider dans quels cas les ultrasons représentent un bénéfice pour le patient. Les données actuelles suggèrent de recommander formellement l’utilisation des US pour la jugulaire interne, mais sont insuffisantes pour en faire un standard dans la canulation des autres vaisseaux [309a]. Promulguer cette pratique comme « règle de l’art » (standard of care) et en faire une obligation est actuellement excessif, et déboucherait sur trois conséquences majeures.

  • Perte d’un savoir-faire technique ; il est capital que l’anesthésiste conserve la capacité de placer une voie centrale rapidement et sans assistance dans des situations d’urgence comme la réanimation ou le déchocage.
  • Dépendance extrême vis-à-vis d’un instrument qui peut être indisponible, absent ou en panne.
  • Accusation potentielle de négligence pour tous ceux qui ne disposent pas de l’appareillage ou dont l’institution n’a pas les moyens de l’acquérir.

 

Ponction veineuse centrale : guidage par ultrasons (US)
Pour la ponction jugulaire interne, le guidage par US transcutanés diminue le taux d’échec, accélère la procédure et réduit le taux de ponction artérielle ou de pneumothorax. Par contre, son apport est très limité lors de ponction sous-clavière ou fémorale. Il est donc recommandé que les cliniciens maîtrisant la technique l’utilisent pour la canulation en jugulaire interne ou pour les situations à haut risque, mais cette recommandation ne peut pas être imposée dans les autres localisations.



La suite...