Cardiogramme
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Evaluation et monitorage de la fonction diastolique

Il est difficile de mettre en évidence cliniquement une insuffisance diastolique. Il s’agit avant tout d’un diagnostic de présomption basé sur la présence de dyspnée. On ne peut l’objectiver que par une échocardiographie, une ventriculographie ou une IRM. Comme cette notion est importante pour la prise en charge hémodynamique périopératoire des patients chirurgicaux, il faut garder à l’esprit les situations dans lesquelles la diastole est très probablement perturbée [317].

  • Age : nouveau-né, vieillard ;
  • Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique: HTA, sténose aortique ;
  • Ischémie, infarctus étendu, ischémie à l’effort ;
  • Insuffisance cardiaque systolique ;
  • Dilatation ventriculaire ;
  • Hypertrophie ventriculaire droite: pneumopathies chroniques ;
  • Cardiomyopathie restrictive ;
  • Œdème myocardique : post-CEC, rejet de transplant ;
  • Pathologie péricardique.

L’insuffisance diastolique représente 40% des cas d’insuffisance cardiaque congestive ; elle est caractérisée par une stase et une dyspnée, mais une fonction systolique conservée (FE > 0.5) [295]. La dysfonction diastolique est un facteur pronostique de mortalité (HR 1.78) indépendant de la fonction systolique [1a].

Comme il n’est pas possible de construire la courbe de compliance avec les données cliniques habituelles, la surveillance de la fonction diastolique se restreint à observer trois éléments :

  • Relation de la pression artérielle et du volume systolique avec le remplissage ;
    PVC et la PAPO ;
  • Indices échocardiographiques de la performance diastolique des ventricules.

Comme la courbe de Frank-Starling est très redressée en cas d’insuffisance diastolique, les patients sont très sensibles aux variations de précharge (Figure 6.45). Une hypovolémie ou une augmentation de la pression intrathoracique provoquent une baisse du volume éjecté, donc de la pression artérielle. Les variations de la PAsyst avec le cycle ventilatoire du respirateur sont plus amples que normalement.

Les pressions de remplissage (PVC et PAPO) sont supérieures à la norme pour le même volume télédiastolique parce que la courbe de compliance est déplacée vers le haut. D’autre part, la courbe est redressée et présente une pente moyenne supérieure à celle de la courbe normale (Figure 6.16) [317]. De ce fait, il existe une bonne cohérence entre la pression et le volume de remplissage, même si elle n’est pas linéaire. La PVC et la PAPO sont donc très utiles pour le suivi du remplissage de ces patients. Les malades en insuffisance diastolique sévère avec fonction systolique conservée présentent une stase pulmonaire chronique ; dans ces cas, la PAPO est de première importance pour la gestion des perfusions.

 

Indices échocardiographiques

Les seuls indices de fonction diastolique qui soient pratiques en clinique sont fournis par l’échocardiographie. La diastole est divisée en 4 périodes, comme l’illustre l’image ETO du flux mitral (Figure 6.64) :

  • Relaxation isovolumétrique ;
  • Remplissage protodiastolique (relaxation active), flux mitral E ;
  • Diastasis (remplissage passif) ;
  • Contraction auriculaire, flux mitral A.

La dysfonction diastolique évolue en trois phases, qui sont définies par la silhouette du flux mitral, par celle du flux dans les veines pulmonaires et par la vélocité de déplacement de l’anneau mitral (Figure 6.65) [203].

  • Défaut de relaxation protodiastolique, caractéristique de l’hypertrophie ventriculaire (hypertension artérielle, sténose aortique), du vieillissement, de l’ischémie, de la dilatation, de l’obésité et du syndrome d’apnée du sommeil ; c’est un trouble fréquent et bénin.
  • Pseudo-normalisation : l’augmentation progressive de la pression auriculaire gauche rétablit le gradient de pression OG – VG, mais la morphologie des flux est pathologique.
  • Restriction par non-distensibilité ventriculaire, caractéristique des cardiomyopathies restrictives, des infiltrations (collagénoses, amyloïdose) et de la péricardite. Il s’agit d’une situation sévère conduisant à la stase et à l’oedème pulmonaire, même si la fonction systolique est conservée. On rencontre le même phénomène dans la dilatation ventriculaire massive, dans le rejet après transplantation ou dans l’oedème myocardique post-CEC.

Les indices échocardiographiques sont décrits en détail dans le Chapitre 25 (Fonction diastolique). On ne mentionnera ici que deux d’entre eux [4,265].

  • Dilatation de l’OG, (> 40 mL/m2), bombement du septum interauriculaire dans l’OD (Figure 6.66) ; la proportion du remplissage diastolique dû à la systole auriculaire, normalement de 20%, augmente considérablement ; sa contribution est de 50%.
  • Rapport entre la vélocité du flux mitral E et celle de l’anneau mitral E’ (Figure 6.67) ; il permet de différencier l’effet respectif de la précharge et du défaut de relaxation. Lorsqu’il est bas (< 8), la relaxation et le remplissage sont normaux, et la PAPO est basse ; s’il est > 15, la PAPO est > 18 mmHg (r = 0.82) [203].

 

Evaluation de la fonction diastolique du VG
Environ 40% des insuffisances cardiaques congestives caractérisées par une stase et une dyspnée sont des insuffisances diastoliques à fonction systolique conservée (FE > 0.5). L’insuffisance diastolique est fréquente en cas de: HVG concentrique, âge avancé, ischémie, dilatation VG/VD, HVD. Elle est pathognomonique de: nouveau-né, infiltrations (fibrose, œdème), cardiomyopathie restrictive, restriction péricardique.
Impact hémodynamique en clinique:
- pression de remplissage élevée (PVC, PAPO ↑);
- dépendance accentuée de la précharge, intolérance à l’hypovolémie;
- intolérance à la bradycardie et à la tachycardie;
- dépendance du rythme sinusal.
Indices échocardiographiques :
- dilatation de l’OG ;
- rapport E/E’ > 15.

 

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