Cardiogramme
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Electrocardiographie

Les dérivations standards

Les conditions d’examen du bloc opératoire ne permettent pas de réaliser des tracés électrocardiographiques (ECG) exactement superposables à ceux d’un enregistrement standard. Cependant, le positionnement judicieux des électrodes offre suffisamment de possibilités pour explorer tout le territoire ventriculaire gauche et une bonne partie du droit. Lors de lésions coronariennes gauches (interventriculaire antérieure et/ou circonflexe), les dérivations V5 et DII détectent ensemble 80% des accidents ischémiques, mais la présence de lésions droites baisse la sensibilité à 65% ; il faut donc ajouter une dérivation V4 droite (V4R) pour observer le territoire du VD. La combinaison DII-V5-V4R permet de surveiller la quasi-totalité des territoires coronariens. La combinaison DII-V4-V5 a une sensibilité de 96% pour l’ischémie gauche [156]. Pour que la surveillance soit efficace, on affiche sur l’écran les dérivations correspondant aux zones à risque d’ischémie active.

Les trois territoires coronariens ont schématiquement la répartition suivante :

  • Artère interventriculaire antérieure (IVA) DI, aVL, V3 - V4
  • Artère circonflexe (CX) DI, aVL, V4 - V6
  • Artère coronaire droite (CD) DII, DIII, aVF

La localisation de l’ischémie ou de l’infarctus est repérable en fonction des dérivations où elle apparaît :

  • Territoire antérieur DI, aVL, V3 - V4
  • Territoire inférieur DII, DIII, aVF
  • Territoire latéral DI, aVL, V5 - V6
  • Territoire postérieur altération réciproque V1 - V2
  • Territoire antéro-latéral V1 - V6
  • Territoire antéro-septal V1 - V4
  • Territoire inféro-latéral inférieur + V5 - V6
  • Ventricule droit V4R - V6R

Un positionnement rigoureux des électrodes sur le patient est la condition de base pour obtenir un tracé adéquat (Figure 6.1). Les tests d’effort préopératoires ou la coronarographie permettent de connaître les territoires où sont survenu les anomalies correspondant à une ischémie active. On les affiche de préférence sur l’écran du moniteur. La surveillance d’un territoire déjà infarci est inutile.

Il faut éviter les interférences des mouvements musculairess en plaçant les électrodes en regard de zones osseuses, et veiller à ce que les câbles des dérivations ne croisent pas d’autres circuits électriques. Les fasciculations musculaires et les frissons donnent des oscillations aléatoires de haute fréquence. Un défaut d’isolation ou un mauvais contact cutané des électrodes induisent des artéfacts de lecture, des dérives de la ligne de base et la captation de courants parasites (60 Hz, par exemple). La coagulation est la principale source d’altérations électriques. On peut en minimiser la portée en plaçant l’électrode de référence de la jambe droite le plus près possible de la plaque de mise à terre et en connectant le moniteur à un autre réseau d’alimentation électrique que le thermocautère. Le potentiel électrique cutané et le potentiel de base de l’électrode génèrent des oscillations lentes de la ligne de base. L’électricité statique de la machine de CEC peut induire des irrégularités semblables à une fibrillation ventriculaire, particulièrement si l’atmosphère de la salle d’opération est froide et sèche [128].

La variation du potentiel électrique de l’ECG est rapide au cours d’un QRS, mais plus lente au cours de l’onde T. Dans une analyse spectrale, la fréquence de chaque composante peut être assimilée à la pente du tracé électrique. L’évènement le plus rapide est représenté par les pointes-ondes (spikes) d’un pace-maker (> 100 Hz) ou les artéfacts du réseau (60 Hz) [157]. L’analyse des ondes P ou T demande une fréquence de lecture de 3 - 10 Hz ; celle du QRS réclame une lecture à 5 - 30 Hz, et l’analyse du segment ST une lecture jusqu’à 60 Hz [310]. Malheureusement, plus l’étendue du spectre de lecture est vaste, plus le tracé est perturbé par des artéfacts. D’où la nécessité d’introduire un filtrage : les signaux de hautes et basses fréquences sont filtrés dans le mode monitoring (réponse de 0.2 à 40 Hz) et éliminés dans le mode filtre (réponse de 0.5 à 30 Hz). Le mode diagnostic ne filtre aucun signal (réponse de 0.05 à 130 Hz). Le filtrage des hautes fréquences élimine l’effet des mouvements musculaires, du 60 Hz et des instruments électriques (800 – 2’000 Hz pour la coagulation) ; celui des basses fréquences stabilise la ligne de base. Comme l’amplification des signaux de basse intensité, la filtration impose un léger délai qui peut altérer la relation temporelle de certains éléments : un filtre à 0.5 Hz peut modifier la pente du segment ST et induire artificiellement un sous-décalage ; l’amplitude des ondes R et S diminue avec un filtre à 40 Hz [157].

Ces considérations ont des implications cliniques pratiques. L’analyse du segment ST n’est fiable qu’en mode diagnostic (importance des basses fréquences < 0.5 Hz) ; il en est de même pour le test d’un pace-maker (hautes fréquences des pointes-ondes > 40 Hz). Lors de fibrillation ventriculaire induite par un fibrillateur, le mode diagnostic permet seul de s’assurer que le courant de 60 Hz est établi. Si le moniteur le permet, il est pratique d’afficher une dérivation dans le mode diagnostic (DII) et une autre dans le mode filtre (V5).

 

L'ECG : segment ST
La valeur du segment ST se mesure 60-80 msec après le point J (jonction entre l’onde S et le segment ST). Critères d’ischémie :
- Sous-décalage horizontal ou descendant de plus de 1.0 mm (> 0.1 mV) ;
- Sous-décalage ascendant lent de plus de 2 mm (> 0.2 mV) ;
- Sus-décalage de plus de 1 mm (> 0.1 mV) .
Plusieurs éléments interfèrent avec la lecture du segment ST : HVG, BBG, digitale, hypoglycémie, hypothermie, modifications de la position du cœur, ouverture de la cage thoracique.

 

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