Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Conclusions

Les différents systèmes de surveillance hémodynamique ne sont pas en compétition entre eux mais offrent au contraire des fenêtres complémentaires pour observer les phénomènes circulatoires. Ils ont leurs indications propres car ils fournissent chacun des prestations spécifiques. On peut ainsi concevoir un monitorage intégré comprenant différents éléments choisis en fonction des risques encourus par le patient (Figure 6.83).

  • L’ECG pour le diagnostic des arythmies et de l’ischémie myocardique (sous-endocardique et transmurale);
  • La pression artérielle invasive pour la pression de perfusion et l’estimation de la postcharge;
  • Le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz pour l’hémodynamique pulmonaire (HTAP, insuffisance droite), pour la mesure de la SvO2 (adéquation du DC aux besoins métaboliques), pour le débit cardiaque en cas de RAS anormales (vasoplégie, vasoconstriction intense), et pour la précharge (PVC, PAPO) en cas d’hypervolémie ;
  • Le PiCCO™ pour la précharge (thermodilution transpulmonaire, mesures itératives) et le VS (mesure automatique et continue);
  • L’ETO pour la fonction ventriculaire, pour la précharge en cas d’hypovolémie, pour l’ischémie en cas de lésion segmentaire, pour le diagnostic étiologique d’une hypotension réfractaire et pour le suivi cardiologique peropératoire;
  • En chirurgie cardiaque, l’ETO pour de multiples indications spécifiques (corrections anatomiques ou valvulaires, endochirurgie, guidage de canulations, etc);
  • En ventilation mécanique, les indices dynamiques (variations de la PA, du VS, des oscillations septales interauriculaires) comme marqueurs d’une hypovolémie susceptible de répondre au remplissage.
  • Des méthodes moins invasives (FlowTrak/Vigileo™) ou non-invasives (ClearSight™) pour la surveillance en chirurgie non-cardiaque ou pour le suivi postopératoire.

Quelle que soit la technique utilisée, l’impact d’un monitorage tient à la précision des mesures, à la pertinence des questions qu’on lui pose («Pas de question, pas de réponse») et aux conséquences thérapeutiques qu’on en déduit. La qualité de l’interprétation des résultats est entièrement déterminée par les connaissances de l’anesthésiste et du réanimateur. Leur insuffisance est la source même du manque d’impact des différents systèmes de surveillance, car un moniteur ne vaut pas plus que les conclusions qu’on en tire. Quelques idées de base doivent présider au choix du mode de surveillance des malades en salle d’opération et aux soins intensifs [303a].

  • La chirurgie majeure, la chirurgie cardiaque et la phase initiale du déchocage nécessitent un monitorage agressif, qui peut être remplacé par des techniques moins invasives pendant la phase de stabilisation post-opératoire et post-réanimatoire.
  • Il n’existe pas de chiffre magique à rechercher ; l’optimum hémodynamique dépend de chaque patient et de chaque situation (sepsis, polytraumatisme, ischémie myocardique, insuffisance ventriculaire, valvulopathie, etc).
  • La tendance évolutive d’un paramètre est souvent plus instructive que sa valeur absolue, ce qui le rend très utile même si sa précision laisse à désirer.
  • Les mesures continues, qui enregistrent les variations à court terme, sont préférables aux mesures ponctuelles isolées.
  • Même si le moins invasif est préférable, un monitorage complexe est souvent celui qui a le meilleur rapport risque/bénéfice dans les situations difficiles.
  • La connaissance des indications et des limites de chaque technique est primordiale pour opérer le bon choix.

Des raffinements technologiques constants permettent d’étendre la surveillance peropératoire à des analyses de plus en plus sophistiquées, mais chaque nouveau moniteur amène son lot d’artéfacts, d’imprécisions, de faux-positifs et de faux-négatifs. Bien que cela conduise à davantage de nuance dans la gestion des patients et à plus de rigueur dans la compréhension des phénomènes, le risque de perdre de vue les priorités cliniques du moment est bien réel. Au milieu de l’enchevêtrement des câbles et de la multiplicité des chiffres, il n’est pas toujours aisé de prendre une certaine distance et de garder la capacité de synthèse pour juger de la meilleure action thérapeutique. Le rôle de l’anesthésiste est d’être plus intelligent que ses moniteurs, et de soigner un malade dans son contexte clinique plutôt que de réagir à un nombre isolé. Les chiffres et les courbes sont des dérivées par rapport aux évènements. Les données surveillées sur l’écran sont un langage, non la réalité. Le terme d’écran lui-même traduit bien le fait que celui-ci s’interpose entre le réel et l’observateur. Or, on n’agit pas sur la pathologie en corrigeant ses marqueurs. Il est donc de la plus haute importance que l’anesthésiste reste constamment conscient de l’ensemble de la situation clinique.