Cardiogramme
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Complications

Le taux de complication des ponctions centrales oscille entre 5% et 19% avec les méthodes traditionnelles. Le risque augmente de six fois après plus de trois essais [287a]. En-dehors de l’échec et de l’hématome, qui sont les ennuis les plus fréquents, le taux de complication est de l’ordre de 3-5% pour les opérateurs expérimentés [248] : ponction artérielle (6-9% en jugulaire interne, 3-5% en sous-clavière), pneumothorax (5% en sous-clavière), hémothorax, lésions nerveuses [28a,287a]. Le taux de complication augmente avec le nombre d’essais de ponction [169a]. Le risque de thrombose et d’infection est le plus élevé pour la voie fémorale (environ 20% chacun), moindre pour la voie jugulaire (5-8%) et le plus faible pour la voie sous-clavière (1-4%) [287a].

En cas de ponction artérielle à l’aiguille, une compression simple suffit à faire l’hémostase. Il en est de même pour un cathéter jusqu’à une taille de 7F si la coagulation du patient est normale (anamnèse, TP, TPT, thrombocytes, thromboélastogramme), et le restera dans les 12 heures suivantes (pas d’anticoagulation). Si un cathéter de gros diamètre (introducteur de Swan-Ganz 8.0 – 9.5 F, cathéter de dialyse) a été introduit par erreur dans la carotide ou dans une autre artère, il est recommandé de le laisser en place et de contacter immédiatement un chirurgien vasculaire pour un retrait peropératoire sous contrôle de la vue et réparation éventuelle de l’artère, ou de faire appel à un cardiologue/radiologue interventionnel pour pratiquer une technique d’hémostase endovasculaire utilisée lors des cathétérismes cardiaques (AngioSeal™, par exemple) [28a,235a]. En cas lésion carotidienne, un status neurologique s’impose. La question se pose ensuite de procéder à l’intervention prévue ou de la renvoyer après contrôle définitif de l’hémostase et exclusion d’un AVC. Une hémorragie artérielle dans le cou dévie l’oesophage (visible sur la radiographie du thorax si une sonde gastrique est en place) et peut comprimer la trachée au point d’entraîner une dyspnée aiguë. Un hémothorax secondaire à une ponction artérielle sous-clavière peut entraîner une hypovolémie sévère parce qu’il n’y a aucun signe externe du saignement pour donner l’alerte assez tôt.

En cas de ponction artérielle à l’aiguille, une compression simple suffit à faire l’hémostase. Il en est de même pour un cathéter jusqu’à une taille de 7F. Au-delà de ce diamètre (introducteur de Swan-Ganz 8.0 – 9.5 F), il importe de savoir si la coagulation du patient est normale (anamnèse, TP, TPT, thrombocytes, thromboélastogramme), et le restera dans les 12 heures suivantes (pas d’anticoagulation). Si tel n’est pas le cas, il est prudent de contacter un chirurgien vasculaire pour l’éventualité d’un retrait peropératoire sous contrôle chirurgical, ou de faire appel à une technique d’hémostase utilisée lors des cathétérismes cardiaques (AngioSeal™, par exemple) [235a]. Une hémorragie artérielle dans le cou dévie l’oesophage (visible sur la radiographie du thorax si une sonde gastrique est en place) et peut comprimer la trachée au point d’entraîner une dyspnée aiguë. Un hémothorax secondaire à une ponction artérielle sous-clavière peut entraîner une hypovolémie sévère parce qu’il n’y a aucun signe externe du saignement pour donner l’alerte assez tôt.

Si le patient est éveillé et respire spontanément, les moments où l’aiguille de ponction et le cathéter sont ouverts à l’air sont une source potentielle d’embolie gazeuse au cours d’un inspirium profond. Il faut donc veiller à les occlure. La ventilation en pression positive et la position de Trendelenburg suppriment le risque d’embolie gazeuse.

Le pneumothorax est plus fréquent lors de ponction sous-clavière, mais il peut survenir dans la voie jugulaire antérieure basse. En ventilation contrôlée, il est prudent d’arrêter le respirateur pendant la ponction. Le chylothorax est une complication grave de la ponction jugulaire gauche avec lésion du canal thoracique. Un épanchement péricardique peut survenir en cas de perforation de l’oreillette par le mandrin ou le cathéter. En allant trop profondément à la recherche de la veine jugulaire avec l’aiguille de ponction, on peut léser le plexus brachial, le nerf phrénique ou le ganglion stellaire.

Plusieurs points sont à observer dans l’entretien des cathéters veineux centraux pour limiter le risque de contamination bactérienne et de thrombose [235a].

  • Pansement transparent à la chlorhexidine, désinfection et contrôle quotidien ;
  • Ablation au moindre signe d’infection locale ;
  • Désinfection des sites d’injection avant toute administration ; maintien des robinets et des ports d’accès fermés par un bouchon en permanence ;
  • Lors de changement de cathéter à cause d’infection locale, préférer la ponction d’un autre site plutôt que le transcathétérisme sur un mandrin.

 

Voie veineuse centrale : complications
Les principales complications (incidence 3-9% pour les praticiens expérimentés) sont l’hématome (ponction artérielle), le pneumothorax, l’hémothorax et l’embolie gazeuse. Une ponction trop profonde peut léser le plexus brachial, le nerf phrénique, le ganglion stellaire ou le canal thoracique (en position jugulaire gauche). En position jugulaire interne, le taux de complications diminue avec l’utilisation d’ultrasons.

 

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