Cardiogramme
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Analyse de variabilité de la fréquence cardiaque

La variabilité physiologique de la fréquence cardiaque résulte des commandes autonomes de l’organisme sur le noeud du sinus ; elle est liée à la respiration, à l’équilibre entre le système sympathique et le système parasympathique, aux régulations hémodynamiques des barorécepteurs, à la thermorégulation et aux rythmes physiologiques lents. Elle présente une certaine structure répétitive que l’analyse fractale peut interpréter [137]. Il est possible qu’elle soit un marqueur de la stabilité et de la réserve hémodynamique du patient dans une situation de stress [142]. Elle disparaît dans un certains nombre de situations pathologiques : insuffisance cardiaque, ischémie, hypertension, arythmies chroniques, dysautonomie, prématurité, âge avancé, diabète, traitements pharmacologiques, mort cérébrale [189]. Une absence de variabilité dans la fréquence cardiaque est significativement associée au risque d’arythmies malignes et au syndrome de mort subite [309]. Les patients qui affichent une fixité du rythme cardiaque ont une incidence d’hypotension peropératoire plus élevée que la norme [68].

Dans un système fractal, les sous-unités ressemblent structurellement aux unités plus grandes (voir Figure 1.3) : la rythmicité d’un petit ensemble d’intervalles R-R ressemble à celle d’un ensemble de plus longue durée. La dégradation de cette complexité non-linéaire en un système où les intervalles sont liés au seul hasard est typique de la maladie cardio-vasculaire et de la vieillesse [137]. L’échelle de Poincaré, dans laquelle chaque intervalle est représenté en fonction de la valeur de celui qui le précède, ou l’entropie approximative, qui mesure la probabilité de ressemblance de deux ensembles de mesures pris à des échelles de temps différentes, sont deux exemples d’évaluation fractale de la variabilité du rythme cardiaque.

La prépondérance de variabilité rythmique liée au hasard par rapport à la variabilité de type fractal identifie les patients qui ont une moins bonne survie après pontage aorto-coronarien [136] ; elle est un prédicteur de complications cardiaques postopératoires [137] et de mortalité à 2 ans [74]. En quantifiant le degré de dysautonomie des patients, l’analyse de variabilité faite en préopératoire offre une possibilité de prédire le comportement hémodynamique comme une hypotension sévère à l’induction d’une anesthésie générale ou à l’installation d’une rachianesthésie [104]. Sous isoflurane, tout le spectre de variabilité disparaît et la fréquence cardiaque est uniforme. Toutefois, l’analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque s’est révélée peu prédictive pour la prévision des arythmies graves et des morts subites sur fibrillation ventriculaire.

 

L’ECG
Dans un système à 5 dérivations, DII et V5 détectent ensemble 80% des accidents ischémiques. La combinaison DII-V4-V5 a une sensibilité de 96% pour l’ischémie du VG. Les signaux de hautes et basses fréquences sont filtrés dans le mode monitoring (réponse de 0.2 à 40 Hz) et éliminés dans le mode filtre (réponse de 0.5 à 30 Hz). Le mode diagnostic ne filtre aucun signal (réponse de 0.05 à 130 Hz) ; il est mieux adapté à la surveillance du segment ST.
La valeur du segment ST se mesure 60-80 msec après le point J (jonction entre l’onde S et le segment ST). Critères d’ischémie :
- sous-décalage horizontal ou descendant de plus de 1.0 mm (> 0.1 mV) ;
- sous-décalage ascendant lent de plus de 2 mm (> 0.2 mV) ;
- sus-décalage de plus de 1 mm (> 0.1 mV) .
Plusieurs éléments interfèrent avec la lecture du segment ST : HVG, BBG, digitale, hypoglycémie, hypothermie, modifications de la position du cœur, ouverture de la cage thoracique.

 

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