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Pace-maker et défibrillateur

La consultation préopératoire peut révèler une anamnèse de syncope, de lipothymies, de palpitations ou de pause dans le rythme cardiaque. Ces éléments doivent toujours éveiller le soupçon et conduire à des investigations électrocardiographiques, surtout chez les jeunes adultes. Celles-ci peuvent déboucher sur une indication à un pace-maker ou un défibrillateur (Pour les détails de fonctionnement, voir Chapitre 20 Anesthésie et arythmies).

 

Pace-maker temporaire

Les pace-makers sont classés en fonction de la cavité entraînée et du mode d’entraînement au moyen d’un certain nombre de lettres (Tableaux 3.12 et 3.13) [4]. L’indication à placer un pace-maker provisoire en préopératoire repose sur le risque de bradycardie hémodynamiquement compromettante et sur le risque de passage en bloc AV complet [8]. Les indications sont les suivantes :

  • Bradyarythmies
    • Bloc complet symptomatique (syncope, palpitation, angor),
    • Maladie du sinus symptomatique,
    • Fréquence < 30 batt/min.
  • Tachyarythmies
    • Overdrive de torsades de pointe.
  • Prophylactique
    • Mobitz II ou BB après infarctus,
    • Bloc de haut degré avant chirurgie majeure,
    • Défaut d’un pace-maker permanent.

La présence de symptômes (syncope, arythmie) est capitale pour l’indication à un pace-maker temporaire, car il n’existe aucune évidence que l’anesthésie puisse être une cause de progression vers un bloc AV complet. De fait, l’acte chirurgical ne modifie pas l’indication à un entraînement électrosystolique ; les mêmes critères s’appliquent en préopératoire et en-dehors d’un contexte chirurgical.

 

Indications au pace-maker préopératoire
Bloc complet ou bradyarythmie symptomatique
Mobitz II ou BB après infarctus
Défaut de pace-maker permanent

 

Pace-maker implanté permanent

Le critère majeur pour l’indication au pace-maker est la présence de symptômes clairement en relation avec le trouble du rythme [100]. Les indications reconnues sont les suivantes.

  • Dysfonction du nœud du sinus :
    • Bradycardie sinusale, pause ou arrêt sinusal, bloc sino-auriculaire, souvent associé à une tachydysrythmie paroxystique supraventriculaire ;
    • Hypersensibilité du sinus carotidien : asystolie de > 3 secondes avec chute importante de la pression artérielle, due à un arrêt sinusal ou à un bloc AV.
  • Blocs de conduction :
    • BAV III : intermittent ou permanent ;
    • Bloc AV II : le BAV II de type 2 (Mobitz II) évolue fréquemment vers un BAV complet ; le pace-maker supprime les symptômes et augmente la survie. Par contre, le BAV II de type 1 (Wenckebach) a une faible probabilité de progresser vers un bloc de plus haut degré ; le pace-maker n’est pas indiqué ;
    • Bloc bi- et tri-fasciculaire (BBF et TBF) : ils sont une indication en cas de BAV III périodique et de syncope, ou si la conduction intraventriculaire est ralentie après un infarctus (temps de conduction His-Purkinje > 100 ms). Les BBF et TBF sans symptômes ni BAV III épisodique ne sont pas une indication au pace-maker ;
    • BAV II type 2 ou BAV III chez les enfants avec cardiopathie congénitale ; l’indication est basée sur les symptômes plutôt que sur la fréquence cardiaque.
  • Autres indications (pace-maker double chambre) :
    • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
    • Cardiomyopathie dilatative ;
    • Status post-transplantation cardiaque ;
    • Prévention de tachydysrythmies supraventriculaires ou ventriculaires (en général couplé dans un défibrillateur).

On place presque exclusivement des boîtiers assurant une synchronisation AV (AAI ou DDD), car l’hémodynamique est nettement améliorée (gain de ≥ 20% du remplissage ventriculaire), le risque thrombo-embolique est plus faible et le taux de passage en FA est diminué. La possibilité d’avoir une fréquence adaptée à l’activité (-R) améliore le confort et la mobilité du patient.

 

Chirurgie chez les malades munis de pace-maker

Un ECG permet d’objectiver le rythme du malade et/ou celui du pace-maker selon la fréquence cardiaque au moment de l’enregistrement. Une radiographie du thorax visualise l’appareil et les sondes ; un cliché très pénétré permet de lire le code inscrit sur le boîtier lorsque ce renseignement n’est pas accessible autrement. Un point essentiel est de définir le degré de dépendance du patient vis-à-vis du pace-maker. Si tous les QRS visibles sur l’ECG sont précédés d’une onde de stimulation (spike), même à fréquence basse (stimulation vagale), le malade est probablement entièrement dépendant. La manière d’en être sûr est de programmer le pace en mode VVI à basse fréquence et d’observer si des complexes autonomes se manifestent. Dans le doute, il faut considérer le patient comme dépendant [233]. Une reprogrammation de l’appareil en mode asynchrone n’est requise que si deux conditions sont remplies : 1) le patient est dépendant du pace-maker, et 2) l’opération comporte de hauts risques d’interférences électriques (bistouri unipolaire, par exemple). Placer un aimant sur le boîtier a le même effet : il convertit le pace-maker en mode asynchrone (AOO, VOO, DOO) à une fréquence préprogrammée (en général 60-70 batt/min). Tous les systèmes mis en service depuis l’année 2000 reprennent automatiquement leur mode préalable à l’ablation de l’aimant.

Si des interférences électro-magnétiques sont très probables au cours de l’intervention prévue, les fonctions sophistiquées comme la fréquence variable doivent être momentanément supprimées ; les vibrations des interventions orthopédiques, par exemple, interfèrent avec le réglage de la fréquence par les systèmes d’accélérométrie, et la ventilation mécanique peut déclencher une tachycardie avec les modèles activés par la bioimpédance thoracique. Le pace-maker DDD est reprogrammé à une fréquence fixe (VVI, VOO ou DOO) légèrement supérieure à la fréquence de base du patient; sinon, la possibilité d’utiliser un aimant pour convertir en asynchrone en cours d’intervention doit être confirmée par le consultant de cardiologie, car l’aimant peut induire des réponses variables selon les appareils et les modes de programmation [50,211].

 

Chirurgie avec pace-maker
Anamnèse, âge du boîtier, dernier contrôle (< 12 mois). ECG et radio du thorax (sondes, code du boîtier)
Déterminer le degré de dépendance du patient vis-à-vis du pace-maker
Reprogrammer en mode asynchrone si :
- Patient dépendant du pace-maker
- Interférences électriques peropératoires majeures inévitables
Un aimant placé sur le boîtier convertit le pace-maker en mode asynchrone (AOO, VOO, DOO) à une fréquence préprogrammée (en général 50-70 batt/min)

 

Défibrillateurs

Le défibrillateur abaisse le risque relatif de mort subite de 35% par rapport au traitement médical chez les patients présentant des épisodes prolongés de tachycardie ventriculaire après infarctus ou dans les cas de mort subite sur tachycardie/fibrillation ventriculaire non ischémique. L’indication est moins claire dans les cardiomyopathies et les arythmies sans cause structurelle (syndrome de Brugada, de QT long). Les indications actuelles sont donc fondées sur la prévention de la mort subite dans les tachyarythmies ventriculaires [100] :

  • Status après arrêt cardiaque sur TV ou FV sans cause externe ou réversible ;
  • TV spontanée et soutenue avec syncope ;
  • TV non soutenue mais dans le cadre d’une ischémie myocardique, d’un infarctus ou d’une dysfonction ventriculaire grave (FE < 0.35) ;
  • Arythmies potentiellement léthales ayant déjà causé des syncopes :
  • Syndrome du QT long (torsades de pointe),
  • Syndrome de Brugada,
  • Dysplasie arythmogène du VD,
  • Cardiomyopathie hypertrophique.

Comme pour les pace-makers, l’indication au défibrillateur en préopératoire est la même qu’en-dehors du contexte chirurgical.

 

Chirurgie chez les malades munis de défibrillateur

L’anamnèse révèle les éventuels chocs administrés par le défibrillateur. Si l’on utilise des appareils électro-magnétiques au cours de l’intervention prévue (électrocoagulation, choc électrique, lithotripsie), les fonctions de cardioversion/défibrillation en cas de tachyarythmie doivent être impérativement supprimées, car elles pourraient déclencher des chocs intempestifs par mauvaise interprétation des interférences électriques [50 ]. Il faut également désenclencher la fonction cardioversion/défibrillation avant une intervention où le moindre mouvement peut être catastrophique (ophthalmologie, par exemple) ou avant la mise en place d’un cathéter pulmonaire dont la stimulation mécanique peut déclencher un choc [211 ]. Un aimant n’est pas utilisable pour reprogrammer en fréquence fixe la fonction pace-maker d’un défibrillateur, mais il inhibe en général le déclenchement des chocs électriques en cas de TV ou de FV. Il est prudent de se renseigner sur la réponse propre de chaque cas, car les nouveaux systèmes ont des réactions différentes et pourraient être reprogrammés de manière aléatoire si une interférence électromagnétique intervient pendant que l’aimant est appliqué sur le boîtier. Certains modèles ignorent les effets de l’aimant (appareils de Boston Scientific™ et de St Jude™). Si le mode asynchrone est recherché pour le peropératoire, il est nécessaire de reprogrammer l’appareil [50,233 ].

 

Chirurgie en présence d’un défibrillateur
Anamnèse, âge du boîtier, dernier contrôle (< 6 mois), nombre de chocs. ECG et radio du thorax (sondes, code du boîtier).
Les interférences électriques sont interprétées comme des arythmies et l’appareil déclenche des chocs de défibrillation. Les fonctions de cardioversion/défibrillation doivent donc être impérativement supprimées avant l’intervention. Un défibrillateur externe (patches collés au malade) assure la veille en salle d’opération.
L’application d’un aimant inhibe en général la fonction défibrillatoire (variable selon les modèles) mais ne convertit pas le pace-maker en mode asynchrone.

 

La suite...