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Médication préopératoire en chirurgie cardiaque

Le traitement déjà mis en oeuvre pour stabiliser le patient indique le degré d’altération fonctionnelle et la direction dans laquelle doivent tendre les modifications liées à l’anesthésie. La majeure partie des patients bénéficie d'une pharmacothérapie complexe : β-bloqueur, dérivé nitré, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), bloqueur calcique, antiplaquettaire, statine, anti-arythmique, etc. La question se pose souvent de savoir quels médicaments conserver jusqu'à l'opération et lesquels arrêter, dans quel délai.

 

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversions et les antagonistes de l’angiotensine II

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversions (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II (AA-II) sont des antihypertenseurs de choix car ils baissent les résistances périphériques (vaisseaux résistifs) et le retour veineux (vaisseaux capacitifs) sans provoquer de tachycardie ; d’autre part, ils ont une activité inhibitrice sur le remodelage ventriculaire dans l’hypertension artérielle et dans l’insuffisance cardiaque. Le système rénine-angiotensine est impliqué dans la régulation du volume circulant, de la pression sanguine et des circulations régionales; il est activé par la baisse du volume sanguin effectif. Alors que l’on en dépend peu en normovolémie, sa contribution au maintien de la pression artérielle devient cruciale en hypovolémie [49]. Lorsque le système rénine-angiotensine est bloqué, la pression artérielle dépend des deux autres régulations physiologiques : le tonus sympathique, système à régulation rapide, et la vasopressine endogène, système compensatoire lent (délai 20 minutes) qui agit sur les vaisseaux résistifs et non capacitifs [170 ].

L’anesthésie générale inhibant l’activité sympathique, le débit cardiaque du malade sous IEC/AA-II ne s’adapte plus aux variations de charge que par la vasopressine (régulation lente) ; la pression artérielle devient dépendante de la précharge. Il existe donc un risque majeur d’hypotension sévère à l’induction et d’oscillations amples de la pression artérielle lors des variations de volume et de stimulation centrale [47,205]. Le patient se comporte comme s’il était sur la partie basse de la courbe de Frank-Starling (Figure 26.1). Ces effets sont encore accentués par l’hypovolémie et la dysfonction diastolique ; ils sont potentialisés par l’utilisation simultanée de diurétiques [128]. Comme il n’existe pas d’effet rebond à l’arrêt du traitement chez les hypertendus, il est recommandé de stopper les IEC 24 heures avant l’intervention, selon leur durée d’action pharmacologique. Le risque de poussée hypertensive peropératoire n’est pas aggravé ; d’ailleurs, les IEC n’en protègent pas le malade [49]. Traiter l’hypotension survenue au cours de l’anesthésie peut être ardu car la réponse adrénergique est atténuée; dans les cas sévères, seule la vasopressine a un effet significatif. Ces remarques s’appliquent également aux antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (sartans) et aux inhibiteurs directs de la rénine (aliskiren).

Si l’indication aux IEC/A-A-II est une insuffisance ventriculaire gauche congestive, l’incidence d’hypotension à l’induction est moins sévère parce que la courbe de Frank-Starling de ces patients est beaucoup moins inclinée : les variations de précharge modifient peu le volume systolique du cœur défaillant. Lorsqu’ils sont prescrits dans le cadre de l’insuffisance congestive chronique, il est donc plus prudent de maintenir les IEC puisqu’ils améliorent la fonction ventriculaire gauche, même si la tolérance à l’hypovolémie peut en être réduite [137].

 

Les anti-calciques

Il est recommandé que les bloqueurs calciques soient continués jusqu’à l’intervention, bien que leur interruption ne paraisse pas occasionner d’ischémie aiguë et que leur maintien puisse augmenter le besoin en catécholamines et en volume, et prolonger l’effet des curares. Vasodilatateurs des vaisseaux de résistance mais non de capacitance, ils provoquent une hypotension qui est fonction du niveau des RAS [257]. La nifédipine et l’isradipine induisent une tachycardie réflexe, alors que le diltiazem et le vérapamil ont des effets inotorope et chronotrope négatifs susceptibles d’induire une bradycardie sévère en cas d’administration simultanée de β-bloqueur ou d’amiodarone.

 

Les β-bloqueurs

Les β-bloqueurs sont les seuls médicaments associés à une baisse de l'incidence d'événements ischémiques peropératoires en chirurgie coronarienne [76,236]. Ils améliorent le pronostic à long terme après infarctus myocardique et lors d’insuffisance cardiaque chronique. Il y a donc largement plus d'intérêt à les continuer jusqu'à l'opération qu'à les interrompre en préopératoire, ce qui peut induire une ischémie aiguë dans les 48 heures par effet rebond. Cependant, une analyse récente de la base de données STS n’a mis en évidence aucun gain du β-blocage sur la mortalité, le taux d’AVC ou l’insuffisance rénale (OR 0.96-1.04) après pontage aorto-coronarien chez les patients qui ne souffrent ni d’infarctus ni d’ischémie myocardique active [32a]. Dans cette étude, le β-blocage n’offre aucune protection contre la FA. Il était courant de remplacer, à dose équipotente, les β-bloqueurs de longue durée d'action par des substances d'activité plus courte (propanolol 10-40 mg) ou cardio-sélectives (métoprolol 50-100 mg), leur effet pouvant être prolongé à la demande par des doses répétées ou une perfusion d'esmolol. Actuellement, la tendance est de ne plus modifier le traitement en cours, et de le maintenir en préopératoire, éventuellement en diminuant la dose à la prémédication. Le but est d'obtenir une fréquence maximale de 60-65 battements/minute. Lorsque les patients sont au bénéfice d'un traitement chronique à long terme, la protection n’est efficace que si la fréquence est strictement contrôlée, au besoin par des doses supplémentaires en peropératoire. La fixité de la fréquence sous β-bloqueurs limite significativement l'adaptabilité du débit cardiaque aux variations de la demande métabolique et de l'hémodynamique peropératoires. En chirurgie cardiaque, le gain opéré sur la protection ischémique jusqu'à la CEC surpasse largement les inconvénients d'une bradycardie en sortant de CEC, aisément réglée par un pace-maker ou par une augmentation des catécholamines à effet β.

 

Autres hypotenseurs

Les α2-agonistes (clonidine, dexmedetomidine) limitent la tachycardie et l’hypertension, et induisent de plus une sédation et une analgésie; ces effets sont tout bénéfice en peropératoire, et diminuent l’incidence de complications cardiaques postopératoires. Toutefois, ils inhibent la libération de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques, et interfèrent de ce fait avec l’activité de la dopamine, qui est atténuée, et celle de la dobutamine, qui est accentuée [186].

Les diurétiques entraînent un risque d’hypotension par hypovolémie et baisse de précharge [128]. Ils favorisent l’hypokaliémie, l’hyponatrémie, l’hypomagnésémie et l’alcalose métabolique. Il est préférable de ne pas administrer les diurétiques le jour de l’intervention, de manière à conserver un volume circulant élevé; cette précharge haute facilite l’équilibre lors de l’induction et de la ventilation mécanique. Compte tenue de la haute teneur en K+ des solutions de cardioplégie, l’hypokaliémie n’est pas un risque significatif, mais l’hypomagnésémie augmente le risque d’arythmies, particulièrement celui de fibrillation auriculaire.

Les dérivés nitrés doivent être maintenus aux dosages habituels jusqu’à l’intervention; ils sont administrés le matin du jour opératoire, car leur arrêt brusque peut induire une ischémie. La baisse de la précharge qu’ils occasionnent s’associe à la chute du tonus sympathique lors de l’induction de l’anesthésie; elle provoque une baisse souvent importante de la pression artérielle, qu’il faut compenser par du volume (cristalloïde, colloïde) ou de faibles doses d’éphédrine (2-5 mg iv: effet α veineux central prédominant). Quelle que soit l'instabilité hémodynamique qu'elle occasionne, une perfusion de dérivé nitré en cours doit être impérativement poursuivie jusqu'à la CEC.

 

Les statines

Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3méthylglutaril coenzyme A réductase ou statines sont très largement utilisés pour leurs effets hypolipémiants, anti-inflammatoires, anti-oxydants et stabilisateurs des plaques athéromateuses. En chirurgie cardiovasculaire, elles présentent trois caractéristiques intéressantes: 1) elles augmentent la production de NO, ce qui diminue l'aggrégation plaquettaire et améliore la fonction endothéliale; 2) elles diminuent la réaction inflammatoire et endothéliale à la CEC; et 3) elles freinent la prolifération de la musculature lisse, ce qui diminue le risque de resténose après PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Les statines sont associées à des effets secondaires musculaires; la plupart du temps mineurs (faiblesse, crampes, myalgies dans 1-5% des cas), ils peuvent aller jusqu'à la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale (1/107 cas). Dans le posotopératoire, il est important de surveiller la créatine-kinase et les transaminases, bien qu'aucun cas n'ait été décrit jusqu'ici.

En chirurgie cardiaque, les statines diminuent non seulement la mortalité (OR 0.57) mais aussi le risque d'AVC (OR 0.74) et celui de fibrillation auriculaire (OR 0.67) [149]. Lorsqu'on reprend le traitement dès le premier jour postopératoire, elles diminuent l'incidence d'insuffisance rénale (OR 0.3) [24]. Leur effet sur le risque d'infarctus est variable, étant plus prononcé lorsque celui-ci est associé à un status inflammatoire important (OR 0.56) [207]. Les statines ont donc un rôle important à jouer en chirurgie cardiaque. Elles doivent être maintenues en préopératoire, y compris à la prémédication, et reprises dans les premières 24 heures postopératoires [90].

 

Les anti-arythmiques

Les anti-arythmiques sont une protection à conserver pour la période périopératoire. Les anti-arythmiques du groupe I posent des problèmes d’interférences médicamenteuses, car ils prolongent l’effet des curares. L’amiodarone provoque un bloc sympathique alpha et béta non-compétitif qui peut être à l’origine d’hypotension et de bradycardie sévères.

Les interférences médicamenteuses avec les digitaliques sont nombreuses, mais non avec les agents d’anesthésie; la tolérance à la digitale est augmentée par l’isoflurane, la kétamine et le fentanyl. La digoxine est essentiellement indiquée pour ralentir la réponse ventriculaire dans les tachyarythmies supraventriculaires ; dans cette indication, elle est maintenue jusqu’à l’opération, mais n’est pas administrée à la prémédication. Le bénéfice de la digitale dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est marginal, et largement remplacé par les catécholamines en peropératoire ; dans cette indication, elle peut être suspendue sans risque.

 

Les antidiabétiques

L’insuline nécessaire à l’équilibre glycémique du patient est continuée jusqu’à la veille de l’opération au soir. Le plus sûr est de ne pas administrer d’insuline à la prémédication, mais de maintenir la glycémie sous contrôle (< 10 mmoles/L) au moyen d’une perfusion continue d’insuline rapide (Actrapid®) dès l’arrivée en salle d’opération. Les antidiabétiques oraux (sulfonylurées) ont des effets qui s’opposent à la protection myocardique par préconditionnement offerte par les halogénés ; ils ne sont pas administrés le jour opératoire. Chez les malades à haut risque coronarien, ils devraient probablement être stoppés quelques jours avant l’intervention. Il en est de même des inhibiteurs Cox-2 sélectifs. Les antidiabétiques oraux peuvent être remplacés par de l’insuline (voir Chapitre 21 Diabète.)

 

 

Médicaments préopératoires en chirurgie cardiaque
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-angiotensine II : stop si hypertension artérielle, maintien si insuffisance VG
Anti-calciques : maintien
β-bloqueurs : maintien et contrôle de la fréquence cardiaque à 60-65 batt/min
Dérivés nitrés : maintien
Anti-arythmiques : maintien
Digitale : stop
Diurétiques : stop
Antidiabétiques : insuline selon besoin, stop antidiabétiques oraux le jour opératoire

 


Les anticoagulants

La demi-vie d’élimination des anticoagulants conditionne le délai qu’il faut prévoir entre l’interruption du traitement et l’acte chirurgical (voir Tableaux 3.10 et 3.11). Alors qu’il existe des recommandations claires pour les délais à respecter lors de traitement avec les héparines et les anti-vitamine K, on ne dispose pour les nouveaux anticoagulants que de données basées sur la pharmacocinétique de ces substances (pour davantage de détails, voir Chapitre 8, Les anticoagulants) [112]. Les délais d’interruption préopératoire habituellement proposés avant la chirurgie cardiaque sont les suivants [63,112,113,238].

  • Héparine non-fractionnée 0-4 h
  • HBPM prophylactique 12 h
  • HBPM thérapeutique 24 h (48 heures si clairance créatinine < 50 mL/min)
  • Fondaparinux (Arixtra®) 72 h (4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
  • Dabigatran (Pradaxa®) ≥ 48 h (4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
  • Apixaban (Eliquis®) ≥ 48 h (3 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
  • Rivaroxaban (Xarelto®) 48 h (≥ 3 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
  • Coumarines 5 jours (Marcoumar® 10 jours) ; substitution par de l’héparine

Ces délais sont basés sur une attente correspondant à 5 demi-vies (taux sérique baissé à 3%) vu le risque hémorragique élevé de la chirurgie cardiaque. En cas d’insuffisance rénale, ils sont prolongés pour les substances éliminées par les reins [197]. Le degré d’anticoagulation obtenu par les différents médicaments est évalué par un certain nombre de tests (voir Tableau 8.4 et Chapitre 8, Monitorage).

  • Antivitamine K : TP et INR.
  • Héparine non-fractionnée (HNF) : aPTT (dosages standards), ACT (dosages élevés).
  • Héparines à bas poids moléculaire (HBPM) : effet anti-Xa (spécifique) ; aPTT (modification non-quantitative).
  • Fondaparinux (Arixtra®) : effet anti-Xa calibré.
  • Dabigatran (Pradaxa®) : effet anti-IIa, Hemoclot™ (spécifiques) ; TT, aPTT (nonquantitatifs).
  • Rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) : effet anti-Xa calibré (spécifique) ; TP (non-quantitatif, valable seulement si le réactif utilisé est sensible au rivaroxaban, comme la Néoplastine Plus).

La gestion des anticoagulants en préopératoire peut se résumer comme suit (voir Tableau 3.11) [63,113,197,238].

  • Héparine non-fractionnée (HNF); interruption de la perfusion au plus tôt à l’induction (syndrome coronarien aigu). Idem pour la bivalirudine.
    • Contrôle: aPTT, ACT.
  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM); la durée de l’interruption est fonction de la dose sous-cutanée.
    • HBPM prophylactique (10’000-12’000 UI/24 h): interruption 12 heures.
    • HBPM thérapeutique (≥ 20’000 UI/24 h): interruption 24 heures; éventuelle substitution par HNF intraveineuse pendant 12-24 heures.
    • Contrôle de l’effet résiduel : effet anti-Xa.
    • La protamine est un antidote seulement partiel.
  • Anti-vitamine K (AVK); arrêt préopératoire de 5 jours (warfarine, acénocoumarol) à 10 jours (phenprocoumone) (voir Figure 8.13). Une valeur d’INR < 1.5 est le minimum acceptable ; en cas de prothèse mécanique mitrale, l’INR ne doit pas descendre < 2.0. Contrôler l’INR 24 heures avant la chirurgie.
    • Substitution si risque thrombo-embolique élevé (prothèse valvulaire mécanique, FA): HNF dès 48-72 heures après la dernière dose selon l’INR minimum tolérable.
    • Antidote spécifique: vitamine K (Konakion®) 2.5-5 mg iv/12 h en cas d’urgence; l’effet n’est obtenu qu’après 12 heures.
    • Antidote non-spécifique: complexe prothrombinique.
  • Fondaparinux (Arixtra®): interruption de 72 heures.
    • Délai étendu à 4 jours si la clairance de la créatinine est < 50 mL/min.
    • Substitution si risque thrombo-embolique très élevé: HNF iv dès 24 heures après la dernière dose.
    • Contrôle de l’effet résiduel : effet anti-Xa.
    • Pas d’antidote spécifique.
  • Dabigatran (Pradaxa®); délai d’interruption préopératoire de ≥ 48 heures.
    • Délai de 3-4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min.
    • Contrôle de l’effet résiduel : temps de thrombine (TT), Hemoclot™ ; aPTT normal : pas d’effet résiduel.
    • Pas d’antidote spécifique.
  • Rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®); interruption du traitement pendant 48 heures (rivaroxaban) ou ≥ 48 heures (apixaban).
    • Délai étendu à 3 jours si la clairance de la créatinine est < 50 mL/min.
    • Contrôle de l’effet résiduel : activité anti-Xa. TP normal : pas d’effet résiduel. TT, fibrinogène, facteur XIII et D-dimères ne sont sont pas influencés par les xabans.
    • Pas d’antidote spécifique.

L’héparinisation intraveineuse continue pendant 2 à 4 jours préopératoires peut épuiser les réserves en antithrombine III de l’organisme et empêcher une anticoagulation efficace en CEC, car la chute de l’antithrombine est de 5-10% par jour. Le traitement est l’administration de concentré d’antithrombine, sous forme humaine purifiée ou recombinante ; la dose recommandée est 500-1’000 UI pour un adulte. Les bioprothèses ne nécessitent une anticoagulation que pendant 3 mois, alors que les prothèses mécaniques réclament une anticoagulation à vie, quelle que soit leur position (aortique, mitrale ou tricuspidienne) ; l’INR ne doit pas descendre en dessous de 1.5 en cas de prothèse aortique et de 2.0-2.5 en cas de prothèse mitrale [238].

 

Anticoagulants en chirurgie cardiaque
Interruption préopératoire des anticoagulants :
- Héparine non-fractionnée 0-4 h (maintenir si syndrome coronarien aigu)
- HBPM prophylactique 12 h
- HBPM thérapeutique 24 h (48 heures si clairance créatinine < 50 mL/min)
- Coumarines 5 jours (Marcoumar® 10 jours) 
substitution par de l’héparine dès que INR < 2.0

- Fondaparinux (Arixtra®) 72 h (4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
- Dabigatran (Pradaxa®) ≥ 48 h (4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
- Apixaban (Eliquis®) ≥ 48 h (3 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
- Rivaroxaban (Xarelto®) 48 h (≥ 3 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)

 

Les antiplaquettaires

L’aspirine en prévention secondaire (75-325 mg/jour) diminue efficacement le taux de récidive d’infarctus, d’AVC, de thrombose artérielle périphérique et de mortalité. Sa prise quotidienne est capitale dans la prévention des thromboses de stents et de pontages, quel qu’en soit le type. C’est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, sauf en cas de risque hémorragique excessif. En chirurgie de revascularisation cardiaque, l’aspirine diminue presque de moitié la mortalité, le taux d’infarctus postopératoire et celui de revascularisation secondaire lorsqu’elle est débutée en préopératoire et reprise dès 6 heures après l’intervention, sans augmentation significative des pertes sanguines ni du taux de transfusion [58,227]. Les recommandations européennes actuelles sont donc les suivantes (recommandations de grade I C) [227].

  • Maintien de l’aspirine (75-160 mg/j) en préopératoire (PAC et OPCAB) ;
  • Interruption de l’aspirine 3-5 jours avant l’intervention dans les cas à haut risque hémorragique et chez les patients qui refusent les transfusions ;
  • L’aspirine n’est pas interrompue chez les porteurs de prothèses valvulaires ou de stents coronariens, ni chez les patients souffrant de syndrome coronarien aigu.

Un double traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou ticagrelor ou prasugrel) est impératif après un syndrome coronarien aigu ou une revascularisation percutanée avec pose de stent. La durée d’administration de la bithérapie varie selon les situations (voir Tableau 3.9) [83,107,134,137,229].

  • 2 semaines après angioplastie avec ballon simple ;
  • 12 semaines après angioplastie avec ballon à élution ;
  • 4-6 semaines après stents passifs (BMS), mais 12 mois en cas de syndrome coronarien aigu ;
  • 12 mois après implantation de stents actifs (DES) de 1ère génération ;
  • 6-12 mois après implantation de DES de 2-3ème génération ;
  • 12 mois après syndrome coronarien aigu avec ou sans revascularisation ;
  • > 12 mois dans les stents à très haut risque.

Les données actuelles en chirurgie générale démontrent clairement que le risque d’infarctus et de décès à l’arrêt des antiplaquettaires est 5 à 10 fois plus élevé que celui d’hémorragie peropératoire lorsque le traitement est maintenu (voir Annexe B Les Antiplaquettaires) [40,68]. En chirurgie cardiaque, la situation est plus délicate à cause de l’héparinisation complète lors de CEC ou partielle lors de pontage à cœur battant (OPCAB). Dans le cas de la CEC, la prise de clopidogrel dans les 5 jours qui précèdent des pontages aorto-coronariens (PAC) est un prédicteur indépendant du risque hémorragique (OR 1.8-4.7), des besoins transfusionnels (OR 2.2 – 5.7), des reprises chirurgicales pour hémostase (OR 4.6) et du séjour en soins intensifs (OR 3.14) [17,123,147,268]. Bien que le nombre de poches de sang administrées (de 1.6 à 3 unités) soit significativement augmenté (de 51% à 73% des cas), la mortalité des patients et leur devenir à long terme ne sont pas affectés [123]. La situation est plus délicate dans les syndromes coronariens aigus, où le risque d’évènement coronarien est augmenté de 1%/jour pendant la durée de l’arrêt [36], et où l’administration d’une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg) ou de ticagrelor (180 mg) est une recommandation formelle avant même de procéder à une coronarographie, donc avant de savoir si le patient est susceptible de subir une revascularisation chirurgicale en urgence ou en semi-urgence. Eviter cette médication fait prendre trop de risque en cas de traitement médical ou de PCI avec pose de stent, mais elle grève d’éventuels pontages aorto-coronariens d’une morbidité hémorragique significative. Le risque hémorragique lié au ticagrelor est identique à celui du clopidogrel [248], alors que le prasugrel augmente d’au moins 4 fois les pertes sanguines (OR 4.7) par rapport au clopidogrel [264].

Bien que le taux d’hémorragie et de transfusion soit augmenté sous bithérapie, le risque de thrombose coronarienne ou de thrombose de stent est très élevé lorsqu’on interrompt les antiplaquettaires (voir Annexe B Les Antiplaquettaires). L’effet rebond sur l’activité plaquettaire et l’hyperagrégabilité des thrombocytes due au syndrome inflammatoire de la chirurgie cardiaque augmentent encore le risque de thromboses aiguës. Après syndrome coronarien aigu ou pose de stents, l’interruption des antiplaquettaires est une décision lourde de conséquence sur le risque d’infarctus et sur la mortalité ; elle doit être prise de manière collégiale entre cardiologues, chirurgiens et anesthésistes en fonction de chaque cas particulier. En cas de maintien de la bithérapie jusqu’à l’opération, les antifibrinolytiques peropératoires permettent de réduire le risque hémorragique [240]. Une autre solution est de procéder à une revascularisation chirurgicale à cœur battant (OPCAB), car celle-ci nécessite une plus faible héparinisation : le saignement peropératoire et le taux de transfusion sont peu augmentés chez les patients sous clopidogrel jusqu’à l’intervention.

Les recommandations actuelles concernant les durées d’interruption des antiplaquettaires avant des pontages aorto-coronariens sont les suivantes (recommandations de grade I B) [134,227] :

  • Clopidogrel : 5 jours ;
  • Ticagrelor : 5 jours ;
  • Prasugrel : 7 jours.

Par contre, le double traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) n’est interrompu que 24-48 heures lorsqu’il est prescrit pour un syndrome coronarien aigu ou pendant la phase de ré-endothélialisation après une angioplastie percutanée simple (2 semaines) ou après pose de stents (stents passifs : 6 semaines ; stents actifs : 6-12 mois). La revascularisation à coeur battant est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare.

Lors de décision difficile, l’utilisation de tests d’activité thrombocytaire (Multiplate™, VerifyNow™, etc) permet de mieux cibler la thérapeutique optimale en fonction du risque opératoire et du risque thrombogène [227]. Ces tests ont une meilleure valeur prédictive que le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel [118]. Un faible répondeur souffrira moins de l’interruption du clopidogrel qu’un malade qui y est très sensible, mais il peut bénéficier d’une augmentation momentanée du dosage pour pallier l’hyperactivité plaquettaire périopératoire. D’autre part, la durée d’interruption peut être réduite car un faible répondeur saigne moins qu’un individu normal sous antiplaquettaire [46]. Ainsi, le délai d’attente moyen avant des PAC a pu être abaissé à 2.7 jours sans augmentation du risque hémorragique chez les patients qui ont une agrégabilité résiduelle satisfaisante [155]. Ces variations individuelles sont beaucoup moins prononcées avec le prasugrel et le ticagrelor.

Pour éviter un trop long défaut de couverture antithrombotique chez les patients à haut risque ischémique sans augmenter excessivement le risque hémorragique, on peut remplacer le clopidogrel/ticagrelor/prasugrel par un agent antiplaquettaire de courte durée d’action [227]. Le tirofiban (Aggrastat®, 0.1 mcg/kg/min) et l’eptifibatide (Intergilin®, 1-2 mcg/kg/min) sont des anti-GP-IIb/IIIa avec une demi-vie de 2-2.5 heures. Après avoir stoppé le clopidogrel/ticagrelor 5 jours, ou le prasugrel 7 jours avant l’intervention, le tirofiban ou l’eptifibatide sont administrés en perfusion dès le 5ème ou le 4ème jour préopératoire, et sont arrêtés 6-8 heures avant l’opération [215]. Celle-ci a lieu pendant la fenêtre de récupération fonctionnelle des plaquettes, ce qui réduit le risque hémorragique. La perfusion est redémarrée dans les 12-24 heures postopératoires, et le clopidogrel, le ticagrelor ou le prasugrel prennent le relai dès que possible, en général dans les 24-48 heures. L’aspirine n’est pas interrompue. Le cangrelor intraveineux sera une alternative très intéressante, puisque sa demi-vie est de 9 minutes et que son activité disparaît en < 1 heure. Commencée 3-5 jours auparavant, la perfusion (0.75 mcg/kg/min) n’est interrompue que 1-2 heures avant l’opération. L’étude BRIDGE a démontré que les patients sous cangrelor présentent une intense inhibition plaquettaire pendant la perfusion, mais une récupération totale de la fonction plaquettaire au moment de l’intervention [4]. Le cangrelor n’est malheureusement pas encore commercialisé.

La compétence hémostatique est rétablie dès que plus de 60% des plaquettes sont fonctionnelles. Comme il n’y a pas d’antidote aux antiplaquettaires, seuls le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais peut rétablir la coagulabilité sanguine. La demi-vie plasmatique du clopidogrel est de 6-8 heures. Comme le taux circulant d’une substance n’est plus que de 12.5% après 3 demi-vies, on peut estimer que 24 heures après la dernière prise de clopidogrel, ou 12 heures après la dernière prise de prasugrel (demi-vie: 4 heures), les thrombocytes transfusés ne sont plus inhibés, alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par leur liaison irréversible avec la substance [169]. Le tirofiban et l’eptifibatide ont des demi-vies brèves (2 et 2.5 heures respectivement), alors que celle de l’abciximab est de 23 heures ; les plaquettes transfusées restent donc fonctionnelles 6-8 heures après l’administration de tirofiban ou d’eptifibatide, mais seulement 72 heures après l’arrêt de la perfusion d’abciximab [109].

La situation est différente pour un inhibiteur réversible comme le ticagrelor, qui n’immobilise pas la plaquette pour toute sa durée de vie. La demi-vie du ticagrelor est de 7 heures, mais celle de son métabolite actif (30-40% de l’activité totale) est de 10-13 heures. Le taux plasmatique n’est donc négligeable qu’après 39 heures [103]. Mais à cause de sa liaison réversible avec le récepteur, le ticagrelor a la capacité de diffuser entre les plaquettes en fonction de l’équilibre de masse, de se lier aux nouvelles plaquettes mises en circulation, et de migrer sur les plaquettes fraîchement transfusées. La transfusion plaquettaire perd alors de son efficacité pendant au moins 48 heures. Bien qu’il n’augmente pas le risque hémorragique par rapport au clopidogrel, le ticagrelor altère considérablement l’efficacité d’une transfusion plaquettaire, si bien que l’hémorragie, lorsqu’elle survient, est plus difficile à juguler.

 

 

Antiplaquettaires en chirurgie cardiaque
Gestion préopératoire de l’aspirine :
- Maintien de la prévention secondaire (75-160 mg/j) en préopératoire (PAC et OPCAB)
- Interruption 3-5 jours avant l’intervention dans les cas à haut risque hémorragique et chez les
patients qui refusent les transfusions
- Pas d’interruption chez les porteurs de prothèses valvulaires ou de stents coronariens, ni chez
les patients souffrant de syndrome coronarien aigu
Gestion préopératoire de la bithérapie (aspirine + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) :
- Interruption du clopidogrel : 5 jours
- Interruption du ticagrelor : 5 jours
- Interruption du prasugrel : 7 jours
- Interruption maximale de 24-48 heures (préférentiellement pas d’arrêt) en cas de syndrome
coronarien aigu ou de stents coronariens récents (BMS : < 6 semaines, DES : < 6-12 mois
selon le type de stent)

Substitution du clopidogrel/prasugrel/ticagrelor par un antiplaquettaire de courte durée en perfusion (eptifibatide, tirofiban, cangrelor) en cas de risque hémorragique et de risque thrombotique très élevés ; maintien de l’aspirine.

 

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