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IRM et CT-scan

IRM

La résonance magnétique nucléaire (IRM) se développe raidement et devient progressivement un examen de premier choix pour visualiser l'anatomie, évaluer la fonction ventriculaire et les débits, et quantifier l'ischémie et la viabilité tissulaire (Figure 3.4). Sa résolution spatiale est de l'ordre de 1.5 mm (à peine inférieure à celle de l'échocardiographie), mais sa résolution temporelle n'est encore que de 30-40 images/sec (échocardiographie: jusqu'à 160 images/sec) . Elle offre des réponses très précises et très spécifiques à des questions anatomo-pathologiques particulières, notamment lorsque l’échocardiographie est de mauvaise qualité, car elle ne souffre pas d'artéfacts. L’utilisation de produit de contraste non-iodé (gadolinium) et l’absence d’irradiation ionisante sont des avantages considérables. Malheureusement, l'IRM est exclue chez des malades trop claustrophobes, obèses, porteurs de matériel métallique (pace-maker, pompe, prothèse) ou arythmiques (l'image est reconstruite à partir de plusieurs cycles cardiaques réguliers au cours d'une apnée de 12 secondes). De plus, le prix et la complexité de l'installation sont considérables. L’IRM est particulièrement performante dans certaines indications [196].

  • Mesure la plus rigoureuse des volumes ventriculaires du VG et du VD ; calcul de la FE, de la fraction de régurgitation, du shunt, etc ; mesure très précise de l’épaisseur et de la masse ventriculaire.
  • Caractérisation précise des structures tissulaires : zones inflammatoires, fibrose et cicatrice ischémiques, zone d’hypertophie ventriculaire asymétrique, infiltration fibro-graisseuse de la dysplasie arythmogène, infiltration amyloïde, sarcoïdose, oedème, hyperémie et nécrose de la myocardite.
  • Reconstruction tridimensionnelle et angiographie de l’aorte : dissection, anévrysme, thrombus, hématome intramural, artérite (aortite).
  • Bonne résolution spatiale des feuillets valvulaires et des prothèses, mais résolution temporelle plus lente que celle de l’échocardiographie ; le calcul des gradients n'est pas performant mais celui des flux permet une bonne quantification de l'insuffisance aortique.
  • Grande précision dans les détails anatomiques des cardiopathies congénitales, notamment dans les localisation difficiles pour l’échocardiographie : coarctation de l’aorte, retours veineux anormaux, CIV complexe, récidive après correction chirurgicale.
  • Excellente définition de la perfusion myocardique (ischémie active) et de la viabilité tissulaire.

Lors d’ischémie myocardique, l’IRM de stress (perfusion myocardique au gadolinium sous adénosine ou sous dobutamine) représente la meilleure alternative en cas d’échogénicité insuffisante pour une échocardiographie. Un enregistrement de 3 coupes en court-axe permet de visualiser 16 segments myocardiques. La sensibilité et la spécificité sont de 85% à 94% [53]. En enregistrant les images 10-20 minutes après la perfusion de gadolinium (late gadolinium enhancement), on peut différencier l'état de la région ischémique: obstruction microvasculaire (zone sombre), oedème (zone à risque), cicatrice (infarctus), ou hibernation (zone non fonctionnelle mais viable). L'avantage principal est une excellente évaluation de la viabilité du tissu, donc de sa capacité à récupérer lors d'une revascularisation. De plus, les thrombus intracavitaires sont très bien différenciés. Le gadolinium est contre-indiqué lorsque la clairance de la créatinine est < 30 mL/min.

On peut obtenir des coronarographies de haute qualité, mais limitées aux vaisseaux proximaux, parce que la tortuosité des petits vaisseaux qui entourent le coeur et la résolution spatiale plus faible que celle de l’angiographie limitent les performances de l’IRM [132] ; de plus, les calcifications vasculaires ne sont pas visibles. La résolution temporelle et l’imagerie dynamique de l’IRM sont supérieures à celles de l’angio-CT.

 

Angio-CT

Le CT-scan multibarettes (64 à 320 détecteurs) permet de visualiser les artère coronaires et de réaliser une coronarographie non invasive (Figure 3.5). Sa résolution spatiale (0.4 mm) et temporelle (100 msec) reste toutefois inférieure à celle de l’angiographie, même si la résolution spatiale est supérieure à celle de l’IRM. D’autre part, les plaques calciques atténuent fortement les rayons X, apparaissent plus importantes que la réalité et masquent les lésions voisinent. Sa sensibilité est de 93% et sa spécificité de 76% [208]. Comme il a une valeur prédictive négative très élevée (96-100%), le CT-scan permet d’exclure efficacement une maladie coronarienne lorsqu’il est normal, mais il ne remplace pas l’angiographie pour la définition précise des lésions coronariennes lorsqu’il en décèle (230). Ses indications peuvent être réparties en trois catégories [56,67].

  • Investigations avant chirurgie non-cardiaque: angor instable, faible tolérance à l'effort ou dysfonction ventriculaire chez un patient symptomatique à risque intermédiaire ou élevé, tests fonctionnels (stress) non conclusifs; bien qu'il ne procure pas d'information sur la perfusion myocardique, le CT-scan a l'avantage, par rapport aux tests d'efffort, de fournir une vision anatomique du coeur et de l'arbre coronarien.
  • Chirurgie cardiaque: dépistage de coronaropathie avant une intervention valvulaire ou une autre opération cardiaque non-coronarienne; sa haute valeur prédictive négative en font un bon test en remplacement de la coronarographie.
  • Chirurgie de revascularisation coronarienne: la coronarographie reste indispensable pour la définitions précise des lésions coronariennes chirurgicales; cependant, le CT-scan lui est supérieur pour la visualisation des structures anatomiques lors de reprise chirurgicale: position des pontages précédents, trajet de la mammaire interne, anatomie de la paroi sternale et des cavités cardiaques; il permet également une bonne définition des calcifications présentes dans la paroi de l'aorte ascendante.

Le CT est l’examen de choix pour le diagnostic d’embolie pulmonaire à cause de sa rapidité et de sa haute résolution.

 

IRM et CT-scan
IRM : complexe et coûteux, mais précision maximale dans le diagnostic anatomo-pathologique et ischémique ; mesure la plus précise des volumes ventriculaires et de la viabilité myocardique
Angio-CT : imagerie coronarienne non-invasive avec haute valeur prédictive négative, mais insuffisante pour le diagnostic cardio-chirurgical précis des lésions coronariennes

 

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