Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Indices de risque

Les indices de risque sont basés sur un système de score, attribuant une certaine valeur à chaque facteur de risque indépendant. L’importance relative de chacun de ces facteurs est habituellement déterminée par régression logistique, technique statistique qui permet d’examiner l’effet de chaque facteur univarié en présence de toutes les autres variables. Il existe une vingtaine d'indices de risque différents en chirurgie cardiaque. Les deux indices les plus souvent utilisés sont l’EuroSCORE établi sur des patients d’Europe occidentale, et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS Score), établi sur des patients nord-américains. La prévalence d’une affection et son impact sur le devenir des malades varient considérablement d’une région du monde à une autre : l’incidence de coronaropathie est nulle chez les esquimaux, le taux d’obésité morbide est triple aux USA comparé à l’Europe, la réactivité aux β-bloqueurs est différente chez les populations noires ou blanches. Il faut donc rester réservé sur les possibilités de transposer les résultats d’une population à une autre.

L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) est basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres chirurgicaux de 8 pays européens [210]. Les 17 facteurs de risque retenus et les points de pondération qui leur sont attribués sont décrits dans le Tableau 3.1 [180]. L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement d’une valve. Il est actuellement le score le plus performant pour les populations européennes, bien qu’il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés [98 ]. C’est la raison pour laquelle il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est meilleure, particulièrement dans les scores élevés, mais dont le calcul se fait au moyen d’une formule complexe nécessitant une calculatrice ou le recours au site internet (www.euroscore.org/calculators.html) [209]. Pour élargir la base de référence et améliorer la prédiction de mortalité, ce score a été récemment révisé (EuroSCORE II) au sein d’une population plus large (22’381 patients de 43 pays), ce qui a amélioré sa valeur prédictive (coefficient de corrélation pour la mortalité à 30 jours: 0.81) [181a]. Les facteurs de risque retenus sont les suivants (sans leurs valeurs de pondération) (www.euroscore.org/calc.html).

  • Age;
  • Genre;
  • Insuffisance rénale (3 degrés : modérée, sévère, en dialyse);
  • Artériopathie extracardiaque;
  • Mobilité réduite;
  • Antécédents de chirurgie cardiaque;
  • BPCO;
  • Endocardite active;
  • Etat préopératoire critique (massage cardiaque, TV, inotropes, contrepulsion, anurie);
  • Diabète insulino-requérant;
  • Classe NYHA (4 classes : I à IV);
  • Angor classe IV;
  • Dysfonction ventriculaire (4 degrés : FE > 0.5, 0.3-0.5, 0.2-0.3, < 0.2);
  • Infarctus récent;
    Hypertension pulmonaire (2 catégories : PAPm 31-55 mmHg, > 55 mmHg);
  • Opération en urgence (3 catégories : dans les 48 heures, immédiate, sauvetage);
  • Gravité de l’intervention (3 catégories : PAC, procédure simple, procédure combinée);
  • Chirurgie de l’aorte thoracique.

Le STS Score s’adresse à des population nord-américaines. Il est basé sur l’analyse d’une banque de données concernant plus de 2 millions de patients. Il comprend une quarantaine de facteurs, dont une version abrégée retient 28 critères associés à des points de pondération permettant de calculer la mortalité (Tableau 3.2). Les facteurs de pondération et la méthode de calcul étant la propriété commerciale de la STS, l’évaluation de la mortalité doit se faire en ligne sur le site de la société www.sts.org. Pour les PAC isolés, il est aussi possible de calculer certaines morbidités. La comparaison de ces deux scores sur des populations nord-américaines démontre des performances superposables, malgré les différences démographiques, bien que le score STS tende à sous-estimer la mortalité des cas à haut risque[181].

Parmi les autres indices de risque, on peut citer le score de Parsonnet et sa version révisée de Bernstein-Parsonnet, le modèle de la Cleveland Clinic, qui tend à sous-estimer la mortalité, et le Northern New England Score, d’où est dérivé le score de l’ACC/AHA (www.nnecdsg.org). Un index anesthésiologique (CARE : Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score) basé sur le jugement clinique utilise la combinaison de trois facteurs de risque : les comorbidités, classées en contrôlées ou non-contrôlées, la complexité de l’intervention chirurgicale, et la notion d’urgence (U) [65].

  • 1. Patient avec maladie cardiaque stable, sans comorbidité, prévu pour une intervention simple.
    • 1 – mortalité : 0.5%
  • 2. Patient avec maladie cardiaque stable, avec une ou plusieurs comorbidités contrôlées, prévu pour une intervention simple.
    • 2 – mortalité : 1.1%
  • 3. Patient avec un problème médical non contrôlé, ou prévu pour une intervention complexe.
    • 3 – mortalité : 2.2%
    • 3U – mortalité : 4.5%
  • 4. Patient avec un problème médical non contrôlé et prévu pour une intervention complexe.
    • 4 – mortalité : 8.8%
    • 4U – mortalité : 17%
  • 5. Patient avec une maladie cardiaque avancée ou chronique chez qui la chirurgie représente un dernier espoir de sauver ou améliorer la vie.
    • 5 – mortalité : 29%
    • 5U – mortalité : 46%

Ces index sont très utiles pour ajuster le risque lorsqu’on évalue les résultats de séries cliniques ou que l’on compare des populations ; ils permettent de définir un niveau de risque au-delà duquel l’intervention chirurgicale est discutable, ou les seuils de mortalité au-delà desquels il est préférable de recourir à des interventions percutanées moins invasives. Mais ils n’ont probablement que peu d’impact sur la prise en charge clinique. D’autre part, les résultats opératoires sont influencés par des facteurs locaux comme la qualité chirurgicale, la prise en charge clinique et les performances de l’institution, facteurs qui ne peuvent pas être quantifiés dans les indices de risque. Dans un souci de contrôle de qualité, il est important de faire figurer l’un de ces scores dans l’examen d’entrée des patients de chirurgie cardiaque.

L’indication opératoire à un remplacement valvulaire est facile à poser lorsque les malades sont symptomatiques ou qu’ils répondent aux critères de valvulopathie sévère (voir Chapitre 11 Apparition des symptômes), mais il est plus difficile de décider d’une opération chez un patient asymptomatique ou paucisymptomatique. Dans ces conditions, le suivi échocardiographique permet de repérer le moment où les dimensions du ventricule ou de l’oreillette se modifient significativement (diamètre télésystolique VG > 2.5 cm/m2, diamètre télédiastolique VG > 4 cm/m2, diamètre de l’OG > 5.5 cm). Une diminution de performance systolique ou l’apparition d’arythmies (fibrillation auriculaire) déterminent aussi le moment d’intervenir [8].

 

La suite...