Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Facteurs de risque

Facteurs de risque liés au patient

Les éléments prédicteurs de risque cardiaques propres au patient sont classés en trois catégories, basées sur les données de la clinique [39].

  • Les prédicteurs mineurs sont des marqueurs de maladies cardiovasculaires qui indiquent la présence d’un terrain favorable à une cardiopathie ou une coronaropathie, mais ne sont pas en eux-mêmes des prédicteurs indépendants du risque opératoire. Ces patients ne présentent aucune évidence clinique de cardiopathie et sont asymptomatiques. Le taux d’accident cardiaque périopératoire est en moyenne de 0.7%. Ces facteurs mineurs sont : anamnèse familiale de coronaropathie, âge > 70 ans, status polyvasculaire, hypertension artérielle traitée, hypercholestérolémie, CRP élevée, tabagisme, hypertrophie ventriculaire gauche et/ou bloc de branche à l’ECG, syndrome métabolique. Ce dernier est un état prédiabétique qui consiste en : périmètre abdominal > 100 cm, triglycérides > 150 mmol/L, PA > 135/85 mmHg, glycémie > 11 g/L, âge > 45 ans (hommes) ou 55 ans (femmes). L’âge en soi a moins de poids que les comorbidités médicales [137]. Les porteurs de HIV ont un risque d’infarctus 1.5 fois supérieur à celui de la population correspondante non-infectée [270].
  • Les prédicteurs intermédiaires comprennent 6 facteurs de risque qui signent la présence d’une cardiopathie ou d’une affection médicale stable et contrôlée :
    • Coronaropathie stable ;
    • Insuffisance cardiaque compensée ;
    • Maladie cérébro-vasculaire (anamnèse d’AVC) ;
    • Diabète insulino-requérant ;
    • Insuffisance rénale (créatininémie > 200 μmol/L) ;
    • Sténose aortique serrée asymptomatique.
  • A cette liste s’ajoute la programmation pour une intervention chirurgicale majeure (voir Tableau 3.6). Par coronaropathie stable, on entend :
    • Angor stable (stade I-II) ;
    • Patient asymptomatique sous traitement médicamenteux optimal ;
    • Ancien infarctus asymptomatique ;
    • Episodes d’ischémie silencieuse documentés ;
    • Syndrome coronarien aigu ou infarctus datant de > 6 semaines (> 3-6 mois si complications) et aspirine maintenue ;
    • Revascularisation datant de > 6 semaines (PAC ou stents passifs) à > 6-12 mois (stents actifs) et aspirine maintenue ;

La présence de ces éléments implique un taux de complications cardiaques de 1-6%.

  • Les prédicteurs majeurs sont les indicateurs d’une cardiopathie décompensée et/ou d’une coronaropathie instable :
    • Syndrome coronarien aigu, angor instable (stade IV) ;
    • Angor résiduel malgré un traitement médical maximal ;
    • Evénement coronarien (infarctus ou revascularisation) datant de < 6 semaines ;
    • Stents actifs datant de < 3 mois (2-3èem génération) à < 6 mois (1ère génération) ;
    • Insuffisance cardiaque décompensée ;
    • Sténose aortique ou mitrale symptomatique, valvulopathie décompensée ;
    • Arythmies malignes.

Ces facteurs multiplient le risque opératoire par un facteur de cinq ; le risque de complications cardiaques lors d’interventions majeures est alors de 6 à 30 %. Ces malades réclament des investigations complémentaires et une prise en charge intensive pour rééquilibration préopératoire; seules des interventions vitales sont justifiées dans cette catégorie de patients.

La fragilité, particulièrement chez les personnes âgées, est un facteur important dans le pronostic, mais elle est difficile à quantifier et relève davantage de l’intuition clinique. Elle est bien décrite par plusieurs phénomènes : lenteur de la démarche (< 0.8 m/s), faiblesse musculaire, activité restreinte, épuisement, rapetissement. Elle concerne 10% de la population cardiovasculaire et sa présence triple la mortalité en chirurgie cardiaque (OR 3.1) et non-cardiaque [1a].

Facteurs de risque opératoire liés au patient
Facteurs mineurs : marqueurs de risque cardiovasculaire mais non facteurs de risque opératoire. Taux de complications cardiaques postopératoires identique à celui de la population générale (0.7%)
Facteurs intermédiaires : coronaropathie stable, insuffisance cardiaque compensée, accident cérébro-vasculaire, diabète insulino-requérant, insuffisance rénale (créat > 200 mol/L), sténose aortique asymptomatique, chirurgie majeure. Risque cardiaque opératoire : 1- 6%.
Facteurs majeurs : coronaropathie instable, stent coronarien non encore endothélialisé, insuffisance cardiaque décompensée, sténose aortique ou mitrale serrée symptomatique, arythmies malignes. Risque cardiaque opératoire : > 6%.

 

Indices de risque

Les indices de risque servent à sélectionner les malades à risque cardiovasculaire élevé, chez qui la cardioprotection pharmacologique et les investigation cardiologiques ont le maximum d’impact et le plus de chance de modifier la thérapeutique. D’une manière générale, ils ont une bonne valeur prédictive négative mais une faible valeur prédictive positive. Le Revised Cardiac Index de Lee est basé sur une cohorte de 4’315 patients de la Nouvelle-Angleterr, agés > 50 ans et opérés d’une intervention chirurgicale majeure élective. Cet indice a été validé dans une cohorte prospective de 2’893 patients où son indice ROC s’est révélé être 0.81, ce qui indique une bonne valeur discriminative [143]. Il comprend les variables suivantes (Tableau 3.5) :

  • Type d’intervention chirurgicale ;
  • Présence ou anamnèse de coronaropathie ;
  • Présence ou anamnèse d’insuffisance cardiaque;
  • Anamnèse d’AVC ou d’AIT, avec ou sans séquelles ;
  • Diabète insulino-requérant ;
  • Insuffisance rénale (créatininémie > 200 μmol/L).

Basée sur la présence de zéro, un, deux ou trois de ces facteurs, l’incidence de complications cardiaques majeures est respectivement de 0.4%, 1%, 5% et 10%. Dans l’index de Lee original, la sténose aortique serrée ne figure pas parmi les facteurs de risque retenus. Malgré ses limites et sa faible performance pour les groupes à haut risque, comme la chirurgie vasculaire, cet index est un standard dans l’évaluation préopératoire. Le diagnostic de diabète type I (diabetes mellitus) est équivalent à un diagnostic de maladie coronarienne puisque les diabétiques sans anamnèse coronarienne souffrent de la même mortalité cardiovasculaire à 5 ans que les patients non-diabétiques qui ont fait un infarctus [5]. Les diabétiques insulino-requérants doivent donc être considérés de facto comme des coronariens. L’indice de Lee définit bien les malades qui ne présentent pas de facteur de risque, mais est peu performant pour discriminer ceux qui sont à risque intermédiaire ou élevé ; il est également peu efficace pour évaluer les patients vasculaires [87]. En effet, pour être efficace un indice doit quantifier des affections dont l’incidence est basse dans les bons cas et élevée dans les hauts risques ; or les malades vasculaires souffrent quasiment tous de diabète, d’athéromatose et d’hypertension, ce qui rend ces affections non discriminantes dans cette catégorie. D’autre part, on ne peut pas s’attendre à ce qu’un indice de maladie cardiovasculaire puisse prédire la mortalité postopératoire avec précision, puisque seuls 45% des décès après chirurgie sont d’origine cardiovasculaire [21a].

Par la suite, d’autres index ont été testés sur de grandes cohortes dans le but d’affiner la prédiction du risque opératoire. Ils présentent différentes combinaisons des mêmes facteurs, et sont plus performants que l’indice de Lee notamment pour la chirurgie vasculaire.

  • Type de chirurgie, status fonctionnel, créatinine > 130 mol/L, classe ASA, âge (indice NSQIP) ; il a une valeur prédictive positive pour l’infarctus per- et post-opératoire [102].
  • Age, BMI, urgence, insuffisance congestive gauche, revascularisation coronarienne, maladie cérébrovasculaire, HTA, durée opératoire > 3.8 heures, transfusion (> 1 unité) [129].
  • Anamnèse de coronaropathie, de maladie cérébrovasculaire ou d’insuffisance ventriculaire, insuffisance rénale, ECG anormal, hypotension peropératoire, transfusion sanguine [212].
  • Adjonction à l’indice de Lee des points suivants : âge, anamnèse d’artériopathie périphérique, capacité fonctionnelle, BPCO, clairance de la créatinine au lieu de la créatinimémie, différentiation des coronariens revascularisés par rapport à ceux qui ne le sont pas (infarctus, angor stable, angor instable), catégorisation du type de chirurgie [21a].

Certains de ces nouveaux index sont plus performants parce que dédiés à un type particulier de patient, comme celui développé par le New England Vascular Study Group pour la chirurgie vasculaire qui comprend neuf items différents [28].

  • Age : > 80 ans (4 points), 70-79 ans (3 points), 60-69 ans (2 points) ;
  • Insuffisance cardiaque congestive (2 points) ;
  • BPCO (2 points) ;
  • Coronaropathie active (2 points) ;
  • Créatinine > 200 mol /L (2 points) ;
  • Tabagisme (1 point) ;
  • Diabète insulino-dépendant (1 point) ;
  • Béta-blocage de longue durée (1 point) ;
  • Anamnèse de coronaropathie (pontage, PCI) (1 point).

Le risque de morbi-mortalité postopératoire est quantifié comme suit selon l’échelle des points obtenus.

  • 0-3 points : 2.5% ;
  • 4 points : 3.5% ;
  • 5 points : 6% ;
  • 6 points : 6.6% ;
  • 7 points : 8.9% ;
  • ≥ 8 points : ≥ 14%.

Pour simplifier l’évaluation, un nouvel indice, basé sur une cohorte de près de 300’000 malades, permet un calcul rapide en ne se basant que sur trois critères simples [95].

  • Status ASA : I (0 point), II (2 points), III (4 points), IV (5 points), V (6 points) ;
  • Type de chirurgie : risque intermédiaire (1 point) ou risque élevé (2 points) ;
  • Urgence (1 point).

La mortalité postopératoire est corrélée à cette échelle de la manière suivante :

  • 0-4 points : < 0.5% ;
  • 5-6 points 1.5-4.0% ;
  • > 6 points : > 10%.

Plus de 25 calculateurs de risque cardiovasculaire sont actuellement disponibles sur le Web. Malheureusement, leur degré de concordance est faible (67%), puisqu’un même patient est classé dans 2 catégories différentes (risque bas, modéré ou élevé) dans un tiers des cas. Au sein de la même catégorie, le risque de mortalité varie de 1 à 5 selon le calculateur utilisé ; la variabilité est d’autant plus grande que le risque est plus élevé [2]. De fait, la performance des calculateurs n’améliore guère celle du jugement clinique, qui est n’elle aussi pertinente que dans 60 à 70% des cas. La situation est différente pour les scores de risque coronariens comme le score SYNTAX basé sur une série de variables angiographiques quantitatives. Combiné à des données cliniques (âge, sexe, BPCO, clairance de la créatinine, fraction d’éjection), le score SYNTAX-II a une valeur prédictive élevée pour les accidents ischémiques [266].

 

Capacité fonctionnelle

La capacité fonctionnelle (CF) est divisée en trois catégories : excellente (> 9 MET), modérée (4-8 MET) ou faible (< 4 MET) (voir Tableau 3.3) [115]. Le niveau de discrimination entre faible et bonne tolérance à l’effort est situé entre 4 et 5 MET, ce qui correspond à la limite située entre le franchissement de un ou de deux étages d’escaliers (VO2 11-15 mL/kg/min, correspondant au seuil anaérobique). En dessous du seuil de 4 MET, la mortalité opératoire augmente significativement : une CF < 4 MET a une valeur predictive positive pour les complications cardio-pulmonaires de 89% [93]. Le taux d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque et d’événements cérébro-vasculaires passe de 10% au-dessus de 5 MET à 20% en dessous de 4 MET [150].

A défaut de pouvoir pratiquer une ergométrie et de déterminer le seuil anaérobique (voir ECG d’effort), on peut calculer la distance parcourue pendant 6 minutes de marche. Les patients parcourant > 560 m ne réclament aucune investigation préopératoire, alors que ceux qui franchissent < 400 m en 6 minutes sont à risque opératoire élevé et réclament une prise en charge adaptée [225].

 

Biomarqueurs

Deux marqueurs biologiques sont de bons traducteurs d’une souffrance myocardique : les troponines T et I pour les lésions ischémiques et le BNP / NT-proBNP pour l’insuffisance ventriculaire. Leur dosage est réservé aux cas suspects d’ischémie active ou de distension myocardique. Même une faible élévation de leurs taux (troponine T > 0.02 ng/mL) reflète une lésion cellulaire significative et prédit une aggravation du pronostic cardiovasculaire postopératoire [83,137]. Les tests à haute sensibilité capables d’identifier des traces de troponine T (TnT-hs) permettent de détecter des lésions myocardiques minimes et d’augmenter la pertinence de l’évaluation préopératoire. Ainsi, les patients qui ont un taux de TnT-hs préopératoire > 14 ng/L ont un risque d’infarctus postopératoire significativement plus élevé (8.6%) après chirurgie non-cardiaque majeure que ceux qui ont un taux inférieur à cette valeur (2.5%) (OR 3.67) [178a].

Définie par la TnT-hs, une ischémie myocardique postopératoire est présente chez 8-19% des patients à risque intermédiaire et élevé, bien que 58% d’entre eux ne remplissent pas les critères d’un infarctus et que 84% soient asymptomatiques [28a,243a]. Ils souffrent de ce qu’il est convenu d’appeler MINS (myocardial injury after noncardiac surgery) [28a]. Une élévation de 0.02 ng/L, 0.03-0.25 ng/L et de ≥ 0.3 ng/L est associée à une élévation de la mortalité postopératoire de 2.41, 5.0 et 10.5 fois respectivement [59a]. Lorsque le taux est faible et l’ECG sans altération, le traitement est celui d’une ischémie myocardique stable asymptomatique, équivalente à une prévention secondaire proactive : antiplaquettaires, statine, béta-bloqueur, inhibiteur de l’enzyme de conversion et, à long terme, modifications du style de vie. Après chirurgie vasculaire majeure, cette prise en charge diminue de moitié la mortalité à 1 an [88a]. Ce traitement est parfaitement concevable comme préparation préopératoire également. Toutefois, l’association entre troponines et pronostic postopératoire est davantage liée à la mortalité générale, toutes causes confondues, qu’à l’infarctus per se [243a]. L’élévation du taux de troponine à des valeurs inférieures à celles admises pour le diagnostic non-équivoque d’infarctus est un marqueur de risque pour les complications cardiovasculaires et générales (embolie pulmonaire, insuffisance respiratoire, AVC, sepsis).

 

Intervention chirurgicale

Le risque lié à l’opération varie en fonction de sa gravité, de sa durée et des altérations hémodynamiques ou volémiques qui lui sont associées. On peut classer les interventions chirurgicales en trois catégories de risque (majeur, intermédiaire et mineur), et par ordre d’importance décroissant au sein de chaque catégorie (Tableau 3.6) [39].

Les risques liés à l’intervention chirurgicale ne doivent pas être mesurés en valeur absolue, mais doivent être mis en balance avec le pronostic de l’affection sans intervention, et avec la qualité de la vie sans la thérapeutique proposée. L’alternative sans opération peut être dramatique: évolution rapide d’un cancer, accidents hémorragiques ou thrombotiques, alitement strict, douleurs, iléus, étouffement par lésion de la sphère ORL, etc. Pour équilibrer les risques, il peut être nécessaire de réduire l’importance de l’intervention : se limiter à une opération de confort, par nature palliative, permet de soulager un malade sans lui faire courir de risques excessifs, mais sans lui dénier le droit à toute thérapeutique au nom du danger opératoire. En traumatologie, par exemple, une ostéosynthèse rapide est souvent le seul moyen de permettre la physiothérapie et la mobilisation, d’éviter l’encombrement respiratoire et les lésions de décubitus, et de calmer la douleur. En chirurgie aortique, l’endoprothèse réduit significativement le risque opératoire par rapport à la cure ouverte. Bien qu’apparemment moins invasive, la laparoscopie ne présente pas d’avantage par rapport au risque cardiaque, à cause des effets hémodynamiques majeurs du pneumopéritoine et de la position de Trendelenburg ; son intérêt réside essentiellement dans la facilitation des suites postopératoires [137].

La chirurgie majeure est associée à une mortalité cardiaque de 1.5% et à un taux de complications cardiovasculaires de 3.5% [39]. La mortalité opératoire des malades polyvasculaires est plus élevée, aussi bien en chirurgie vasculaire (5-9%) qu’en chirurgie cardiaque (3-6%) ; le taux d’infarctus varie en fonction du site opératoire : 5-14% en chirurgie de l’aorte abdominale, 4-6% en chirurgie vasculaire périphérique, 1.4% en chirurgie carotidienne [15,77,146,166]. La chirurgie endovasculaire présente moins de risque que la chirurgie à ciel ouvert [83].

Les performances propres de l’institution peuvent également introduire une variation dans l’estimation du risque chirurgical [131]. Des facteurs marginaux prennent toute leur importance chez des malades compromis: qualité de l’opérateur et de l’anesthésiste, accélération du tempo opératoire, hémorragie minimale, chirurgie peu délabrante, positionnement ne compromettant pas l’hémodynamique, voie d’abord interférant peu avec la ventilation spontanée, disponibilité de soins intensifs postopératoires. En effet, certains facteurs peropératoires sont des prédicteurs indépendants des accidents cardiaques postopératoires au même titre que les facteurs de risque clinique préopératoires. Ce sont [129] :

  • Durée opératoire > 3.8 heures ;
  • Transfusion de > 1 flacon de sang ;
  • Episode d’hypotension artérielle (pression moyenne < 50 mmHg ou abaissée de > 40%) ;
  • Episode de tachycardie > 100 batt/min.

L’association d’une hémorragie nécessitant une transfusion de > 3 flacons, d’une hypotension sévère (PAM < 40 mmHg pendant > 15 minutes) et d’une tachycardie rebelle (> 100 batt/min pendant > 15 minutes) est liée à une augmentation de onze fois des risques de complications cardio-vasculaires [204].

 

Infarctus anamnestique

Le risque opératoire après un infarctus myocardique tient moins à son âge qu’à sa taille, à sa localisation, à son degré de complications, à la quantité de muscle à risque d’ischémie subséquente, et au status fonctionnel du ventricule. Par sécurité, on admet une limite de 3-6 mois après l’évènement comme délai opératoire, mais un petit infarctus non compliqué sans angor résiduel autorise une chirurgie non-cardiaque impérative après 2-3 mois déjà. A l’opposé, un patient avec un infarctus étendu, des symptômes résiduels et une FE < 0.35 présente un risque ischémique élevé même après 6 mois. Le délai pour opérer après un infarctus est habituellement subdivisé en trois catégories de risque [39,153] :

  • Moins de 6 semaines après l’évènement: période à haut risque (taux de ré-infarctus : 25%, mortalité : 13%); une intervention chirurgicale est contre-indiquée ;
  • Entre 6 semaines et 3 mois: période à risque intermédiaire (taux de ré-infarctus : 8%, mortalité : 11%) permettant une chirurgie impérative; le délai de 6 semaines représente la durée minimum pour la cicatrisation des lésions de la zone infarcie et la ré-endothélialisation des vaisseaux [172] ;
  • Au-delà de 3 mois: période à risque faible (taux de ré-infarctus : 5%, mortalité : 9%), pour autant qu’il n’y ait ni complications ni symptômes résiduels. La persistance de symptômes nécessitant un traitement médical continu autre que l’aspirine préventive place le malade dans la catégorie à risque intermédiaire.

 

Valvulopathies

Les valvulopathies sténosantes imposent une restriction hémodynamique qui ne permet aucune adaptation du débit cardiaque. Le volume systolique devient fixe, et dépend de la fréquence : la bradycardie diminue linéairement le débit cardiaque, et la tachycardie empêche un remplissage adéquat (sténose mitrale) ou une éjection satisfaisante (sténose aortique). Les critères de sévérité sont les suivants[183,238] :

  • Sténose aortique serrée : surface < 0.6 cm2/m2, gradient moyen > 40 mmHg, gradient maximal > 100 mmHg ;
  • Sténose aortique modérée : surface 0.6 – 1.0 cm2/m2, gradient moyen 25-39 mmHg ;
  • Sténose mitrale serrée : surface < 0.6 cm2/m2, gradient moyen ≥ 12 mmHg.

Environ 5% des patients de > 65 ans souffrent d’une sténose aortique. La présence d’une sténose aortique modérée aggrave le risque opératoire et la présence d’une sténose sévère symptomatique le multiplie trois à cinq fois, quelle que soit la catégorie de risque du patient ou le nombre de facteurs de risque associés [127]. Le risque opératoire est lié à 5 facteurs :

  • La sévérité de la sténose ;
  • La tolérance à l’effort du patient ;
  • La présence de coronaropathie associée ;
  • La fonction et la dimension du VG
  • La gravité de l’opération chirurgicale planifiée.

Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope et/ou dyspnée), une sténose aortique serrée découverte dans le préopératoire de chirurgie générale doit être opérée (remplacement valvulaire) avant de procéder à l’intervention non-cardiaque [61]. Lorsque le patient doit subir une intervention élective majeure (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie hépato-pancréatique), il est prudent de prévoir un remplacement valvulaire aortique (RVA) en cas de sténose serrée même asymptomatique ; par contre, une chirurgie intermédiaire ou mineure ne justifie pas un RVA préopératoire chez un patient asymptomatique (Figure 3.9) [31]. Une opération vitale ou urgente est possible en cas de sténose aortique serrée asymptomatique, bien que le risque opératoire soit augmenté par un facteur de cinq. Si la sténose est symptomatique, il est prudent d’au moins la dilater (valvuloplastie percutanée) en préopératoire. Dans les cas à haut risque (mortalité prévisible > 20%), le RVA en CEC peut être remplacé par l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire montée dans un stent (voir Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique). La présence d’une dysfonction du VG aggrave le pronostic et renforce l’indication à un RVA préopératoire. En cas de coronaropathie associée, on procède à des PAC simultanément au RVA ; s’il n’y a pas d’indication au RVA et que l’intervention est vitale ou urgente, on procède à la chirurgie générale sous cardioprotection d’aspirine et de β-bloqueur. Le type de prothèse du RVA conditionne le traitement médical ultérieur : après pose de prothèse mécanique, une anticoagulation complète est requise à vie, alors qu’après une prothèse biologique, l’anticoagulation n’est nécessaire que pendant 3 mois ; l’aspirine est maintenue à vie.

L’attitude générale est la même pour une sténose mitrale : si elle est serrée (< 0.6 cm2/m2), accompagnée d’une hypertension pulmonaire (PAP systolique > 50 mmHg) ou symptomatique, il faut procéder à une remplacement valvulaire ou à une valvuloplastie percutanée en préopératoire. Le contrôle de la fréquence cardiaque est primordial ; en cas de FA et/ou de dilatation massive de l’OG, l’anticoagulation est requise à cause de la stagnation sanguine dans l’oreillette.

Par contre, la chirurgie n’est pas contre-indiquée en cas d’insuffisance valvulaire mitrale, aortique ou tricuspidienne, même sévère, pour autant qu’elle n’entraîne pas de décompensation ventriculaire. L’hémodynamique peut être maintenue adéquate par une postcharge basse et un effet inotrope positif. La fraction régurgitée maximale supportée chroniquement par le VG sans décompenser est de 40%.

Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope et/ou dyspnée), une sténose aortique serrée découverte dans le préopératoire de chirurgie générale doit être opérée (remplacement valvulaire aortique, RVA) avant de procéder à l’intervention non-cardiaque [83,137]. Lorsque le patient porteur d’une sténose aortique serrée est asymptomatique et qu’il doit subir une intervention élective majeure (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie hépato-pancréatique), il est conseillé de prévoir un RVA préopératoire; par contre, s’il doit subir une chirurgie intermédiaire ou mineure, le RVA préopératoire ne se justifie pas (Figure 3.9) [34,44]. Une opération vitale ou urgente majeure est parfois inévitable en cas de sténose aortique serrée asymptomatique, mais le risque opératoire est augmenté par un facteur de 3-5 (taux d’accident cardiovasculaire 6%). Si la sténose est symptomatique, il est prudent d’au moins la dilater (valvuloplastie percutanée) en préopératoire. Dans les cas à haut risque (mortalité prévisible > 10%), le RVA en CEC peut être remplacé par l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire montée dans un stent (TAVI) (voir Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique). La présence d’une dysfonction du VG aggrave le pronostic et renforce l’indication à un RVA préopératoire. En cas de coronaropathie associée, on procède à des PAC simultanément au RVA. Le type de prothèse du RVA conditionne le traitement médical ultérieur : après pose de prothèse mécanique, une anticoagulation complète est requise à vie, alors qu’après une prothèse biologique, l’anticoagulation n’est nécessaire que pendant 3 mois ; l’aspirine est maintenue à vie.

L’attitude générale est la même pour une sténose mitrale : si elle est serrée (< 0.6 cm2/m2), accompagnée d’une hypertension pulmonaire (PAP systolique > 50 mmHg) ou si le patient est symptomatique, il faut procéder à un remplacement valvulaire (RVM) ou à une valvuloplastie percutanée en préopératoire [137]. Si la sténose est modérée (> 1 cm2/m2), la PAPsyst < 50 mmHg et le patient asymptomatique, on peut procédéer à une intervention non-cardiaque sans risque majeur. Le contrôle de la fréquence cardiaque est primordial ; il faut éviter la tachycardie. En cas de FA et/ou de dilatation massive de l’OG, l’anticoagulation est requise à cause de la stagnation sanguine dans l’oreillette.

Par contre, la chirurgie n’est pas contre-indiquée en cas d’insuffisance valvulaire mitrale, aortique ou tricuspidienne modérées à sévères, pour autant qu’elles soient paucisymptomatiques et n’entraînent pas de décompensation ventriculaire (dilatation du VG, FE < 0.4). L’hémodynamique peut être maintenue adéquate par une postcharge basse et un effet inotrope positif ; il faut éviter la bradycardie et l’augmentation des RAS [137]. Toutefois, la mortalité en cas d’insuffisance aortique est plus élevée (9%) qu’en cas d’insuffisance mitrale (2%) [83]. La fraction régurgitée maximale supportée chroniquement par le VG sans décompenser est de 40%.

Les malades porteurs de prothèses valvulaires ne présentent pas de risque particulier si la prothèse fonctionne normalement et si le ventricule ne présente pas de défaillance. L’anticoagulation orale est remplacée par de l’héparine après l’arrêt des agents antivitamine-K dès que l’INR est < 1.5 (prothèse aortique) ou < 2.0 (prothèse mitrale) (voir Les Anticoagulants, Substitution).

 

Insuffisance ventriculaire

L’insuffisance ventriculaire est une condition dans laquelle le débit cardiaque ne correspond plus aux besoins de l’organisme. Elle peut revêtir trois aspects :

  • Systolique : insuffisance éjectionnelle (FE < 0.4, bas débit cardiaque) caractérisée par la fatigabilité, la faiblesse et la dysfonction éventuelle des organes-cibles ; elle est le plus souvent accompagnée de tachycardie.
  • Diastolique : défaut de compliance et élévation des pression de remplissage, caractérisées par la stase pulmonaire et la dyspnée ; la fonction systolique est préservée (FE ≥0.5) ; 25-40% des insuffisance cardiaques cliniques sont de ce type [19,272].
  • Droite : caractérisée par une stase systémique (hépatomégalie, oedèmes) ; elle est généralement secondaire à la défaillance gauche ou à une hypertension pulmonaire.

La mortalité est inversement proportionnelle à la valeur de la fraction d’éjection et directement proportionnelle à celle de l’âge. Elle est en moyenne de 20% à 3 ans en cas d’insuffisance diastolique et de 30% en cas d’insuffisance systolique [19]. L’insuffisance cardiaque symptomatique (stade III) triple le risque opératoire (mortalité à 30 jours : 9-15%). En cas de décompensation (stade IV), le risque est multiplié par un facteur de 5. Même pour des interventions mineures, elle représente un risque 2 à 3 fois plus élevé que celui de la coronaropathie [241]. Le taux de complications cardiovasculaires après chirurgie non-cardiaque est de 49% en cas d’insuffisance systolique symptomatique, de 23% en cas d’insuffisance systolique asymptomatique, et de 18% en cas d’insuffisance diastolique (taux en l’absence d’insuffisance ventriculaire : 9%) [86]. Les meilleures corrélations avec les complications cardiaques postopératoires ont été observées pour les éléments suivants :

  • Stase pulmonaire, dyspnée, OAP anamnestique, stase périphérique;
  • Galop protodiastolique (B3) ;
  • Fraction d’éjection du VG inférieure à 0.35 ;
  • Dilatation du VG, en général accompagnée d’une insuffisance mitrale secondaire ;
  • NT-proBNP > 300 ng/L, sa valeur est bien corrélée avec le pronostic clinique;
  • CRP > 3.4 mg/L).

Chez les malades souffrant de dysfonction ventriculaire gauche sévère, les IEC, les β-bloqueurs, les statines et l’aspirine diminuent le risque de décompensation et de décès après chirurgie vasculaire [58].

L'insuffisance ventriculaire asymptomatique (stade I-II), qu'elle soit systolique ou diastolique, est elle aussi un facteur de risque majeur. En chirurgie vasculaire ouverte, la découverte fortuite d'une FE abaissée < 0.5 ou des signes d'une dysfonction diastolique à l'échocardiographie double le risque de complications cardiovasculaires (OR = 2.3) et quadruple celui de mortalité cardiaque à long terme (OR = 4.6) [86]. L'insuffisance diastolique isolée, présente dans plus d'un tiers des cas, fait plus que doubler le risque cardiaque postopératoire (OR = 2.5) [164]. En chirurgie endovasculaire, par contre, seule l'insuffisance ventriculaire symptomatique est associée à une péjoration du pronostic (OR = 1.8) [62d]. En cas de dysfonction sévère du VG, les IEC, les β-bloqueurs, les statines et l’aspirine diminuent le risque de décompensation et de décès après chirurgie vasculaire [78]. Ils doivent être maintenus sans interruption en périopératoire [137].

Les examens paracliniques nécessaires sont les suivants :

  • Laboratoire : Na+, K+, Ca2+, Mg2+, urée, créatinine, albumine, TP, tests hépatiques (foie de stase), gazométrie artérielle (échanges gazeux, équilibre acido-basique), lactate, BNP et NT-proBNP ;
  • ECG : élargissement du QRS ;
  • Rx thorax : cardiomégalie, agrandissement sélectif d’une cavité, vascularisation pulmonaire, stase, lignes de Kerley, épanchements ;
  • Echocardiographie transthoracique : c’est l’examen qui présente le meilleur rapport coût – bénéfice dans l’évaluation fonctionnelle cardiaque. Il permet l’évaluation de l’anatomie dynamique et de la fonction ventriculaire droite et gauche, du remodelage des cavités, de valvulopathie associée, du degré de dilatation ventriculaire ou auriculaire, de la détection de compression péricardique et de zones akinétiques ou dyskinétiques et la quantification de la fonction ventriculaire droite et gauche.
  • Fonctions pulmonaires : réduction de la capacité vitale, augmentation du volume résiduel, syndrome obstructif (diminution du FEV1, diminution de la compliance) ;
  • Coronographie: seulement en cas d’ischémie coronarienne avérée; elle n’a de sens que si une intervention de revascularisation est envisageable.

En préopératoire, tout doit être entrepris pour améliorer l’état du malade [137]. Un délai de deux à dix jours est nécessaire pour rééquilibrer un patient en insuffisance congestive selon la thérapeutique nécessaire:

  • Baisse de postcharge: vasodilatateurs (IEC, sartans) ;
  • Diminution du volume liquidien extra et intracellulaire: diurétiques ;
  • Amélioration de la fonction systolique: agents inotropes, pace-maker bi-caméral ;
  • Antiarhythmiques ;
  • Apport nutritionnel et protéique ;
  • Repos strict.

Le β-blocage ne fait pas partie du traitement aigu de la décompensation ventriculaire. Le temps requis varie selon l’excédent liquidien à éliminer (5 à 20 litres suivant les cas) et selon le degré de cachexie métabolique et nutritionnelle à compenser (hyperalimentation, carnitine, etc). Le risque opératoire diminue directement avec le degré d’amélioration obtenu. Il est donc capital de ne programmer un malade en insuffisance cardiaque que lorsqu’il est compensé au mieux des possibilités que permet son état. Les médicaments nécessaires à son équilibre, y compris les IEC, ne sont pas interrompus en périopératoire [137].

 

Arythmies

Les arythmies malignes qui présentent des risques opératoires majeures et qui doivent être contrôlées avant de procéder à une intervention chirurgicale sont celles qui sont associées à des maladies structurelles, à des pathologies de la conduction ou à des altérations hémodynamiques graves (voir Chapitre 20 Arythmies dangereuses) :

  • Bloc atrio-ventriculaire complet, Mobitz II ;
  • Arythmies supraventriculaires (FA) avec réponse ventriculaire rapide non contrôlée ;
  • Arythmies ventriculaires symptomatiques, épisodes récurrents de TV ;
  • Bradycardie symptomatique (maladie du sinus).

Les causes traitables doivent être investiguées : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypoxie, etc. Il n’existe aucune évidence que les ESV isolées et les épisodes occasionnels de TV non-soutenue aggravent le pronostic opératoire [137]. Par contre, la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire inadéquate est responsable d’une mortalité postopératoire augmentée de 6.4% [241]. La thérapeutique est un traitement pharmacologique (correction électrolytique, béta-bloqueur, amiodarone, bloqueur calcique), un électro-entraînement par pace-maker ou la pose d’un défibrillateur [7,8]. Les indications au pace-maker sont les mêmes que dans le cadre non-chirurgical (voir Chapitre 20 Indications au pace-maker). Les pace-makers et les défibrillateurs réclament un certain nombre de précautions dans le cadre de la chirurgie [50,83] ; elles sont décrites au Chapitre 20, Chirurgie avec pace-maker et Chirurgie avec défibrillateur.

 

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) n’est pas un prédicteur de risque majeur. En-dehors de la poussée hypertensive maligne, la valeur de la pression artérielle n’est pas corrélée aux complications périopératoires, sauf à une certaine instabilité hémodynamique à l’induction et lors des stimulations chirurgicales. Par contre, les dommages causés aux organes-cibles, comme la néphropathie ou l’hypertrophie ventriculaire gauche, ont un impact marqué sur l’augmentation du risque opératoire (voir Chapitre 21, Hypertension artérielle Risque cardiovasculaire) [116,143]. Il n’y a donc pas lieu de renvoyer une intervention chirurgicale pour optimiser la pression du patient [137]. La meilleure prise en charge médicale de l’HTA consiste à se conformer aux recommandations les plus récentes.

Les patients souffrant d’hypertension pulmonaire (HTAP) doivent être soigneusement évalués en préopératoire. Leur pronostic dépend prioritairement de la fonction ventriculaire droite. Leur taux de mortalité (4-26%) et de morbidité (6-42%) est très élevé, quel que soit le type de chirurgie [83].

 

Maladie cérébrovasculaire

Une anamnèse d’AVC survenu moins de 6 semaines avant une intervention chirurgicale est associée à un risque d’accident cérébral de 3-4%, ce qui représente une augmentation de 10 fois par rapport au risque dans une population standard (0.2%) [74]. La mortalité liée à l’AVC périopératoire est de 18-26%. Un certain nombre de facteurs sont des prédicteurs d’AVC périopératoire [162] :

  • Age > 60 ans ;
  • Anamnèse d’ictus ou d’ischémie cérébrale transitoire ;
  • Infarctus myocardique < 6 mois ;
  • Insuffisance rénale ;
  • BPCO ;
  • Tabagisme.

En cas de sténose carotidienne, les indications opératoires sont basées sur la prévention à long terme de l’accident vasculaire cérébral (voir Chapitre 19, Indications opératoires). En préopératoire, elles sont identiques à celles reconnues en neurologie [137]. Après un AVC, l’autorégulation vasculaire cérébrale est affectée pendant environ 2 semaines. Il est donc recommandé d’attendre au minimum 4 semaines après un AVC symptomatique ou hémorragique pour procéder à une intervention chirurgicale, quelle qu’en soit la nature ; un délai de trois mois est préférable pour une intervention purement élective [26,83,213]. L’aspirine et le dipyridamole ne sont pas interrompus en préopératoire.

 

Insuffisance rénale

Un taux de créatinine supérieur à 200 μmol/L augmente la mortalité de 5 fois (OR 5.2) en chirurgie vasculaire [87]. Celle-ci s’élève dès que la clearance de la créatinine descend en dessous de 60 mL/min. L’évolution postopératoire de la fonction rénale est prédictive de la survie : une péjoration transitoire entraîne une mortalité de 5%, alors qu’une péjoration non-réversible cause un taux de décès de 13% [178].

La dysfonction rénale est un prédicteur indépendant de complications cardiovasculaires. Un taux de créatinine supérieur à 200 μmol/L augmente la mortalité de 5 fois (OR 5.2) en chirurgie vasculaire [126]. Celle-ci s’élève dès que la clearance de la créatinine descend en dessous de 60 mL/min. L’évolution postopératoire de la fonction rénale est prédictive de la survie : une péjoration transitoire entraîne une mortalité de 5%, alors qu’une péjoration non-réversible cause un taux de décès de 13% [254]. Les facteurs de risque les plus importants pour le développement d’une insuffisance rénale postopératoire sont les suivants [130] :

  • Age > 60 ans ;
  • Sexe masculin ;
  • Insuffisance cardiaque ;
  • Présence d’ascite ;
  • Chirurgie d’urgence ou intrapéritonéale ;
  • Créatinine préopératoire > 150 μmol/L ;
  • Diabète ;
  • Hypertension artérielle.


 

Cardiopathies et chirurgie non-cardiaque
Infarctus (non compliqué) : délai de 6 semaines pour opération vitale, de 3-6 mois pour opération élective ; maintien des antiplaquettaires
Sténose aortique serrée :
- Patient symptomatique : RVA ou TAVI préopératoire
- Patient asymptomatique : opération mineure ou intermédiaire possible ; opération majeure
élective : RVA/TAVI préopératoire conseillé ; opération majeure vitale possible mais risque
cardiovasculaire x 3-5
Sténose mitrale serrée :
- Patient symptomatique : RVM ou valvuloplastie percutanée préopératoire 
- Patient asymptomatique : opération mineure ou intermédiaire possible ; opération majeure
élective : RVM ou valvuloplastie préopératoire conseillé 
Sténose aortique ou mitrale modérée : chirurgie noncardiaque possible
Insuffisance valvulaire : pas de contre-indication sauf en cas de décompensation ventriculaire
Insuffisance ventriculaire systolique : risque opératoire doublé si l’insuffisance est compensée, risque x 5 si elle est décompensée
Insuffisance diastolique : risque augmenté, mais inférieur de moitié au risque de l’insuffisance systolique
AVC préopératoire : délai de 4 semaines pour opération vitale, délai de 3 mois pour opération élective

 

 

La suite...