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Evaluation préopératoire en chirurgie cardiaque

Facteurs de risque préopératoires

Certaines pathologies décelables en préopératoire sont des facteurs de risque pour la morbidité et la mortalité postopératoire. D’une manière générale, la mortalité opératoire des pontages aorto-coronariens (PAC) est de 0.5 à 3% selon les catégories de risque dans les cas électifs, et de 6-8% pour les interventions en urgence ou chez les malades polyvasculaires [179,210] ; en cas d’angor instable, la mortalité est de 4-20%. Le risque d’infarctus postopératoire est de 2-9% [11,179]. La mortalité du remplacement valvulaire aortique (RVA) simple est en moyenne de 2%, celle du remplacement valvulaire mitral (RVM) de 3-8%, et celle de la plastie mitrale (PVM) de 1-4% [226]. Depuis quelques années, la mortalité des PAC a tendance à augmenter de 1-2%, ce qui traduit le fait que l’on opère une population à plus haut risque : dysfonction ventriculaire, diabète, maladie coronaire étendue, âge avancé.

 

Facteurs de risque

Certains facteurs présentent un risque opératoire particulier. Ce sont, par ordre décroissant (les chiffres mentionnés sont des valeurs moyennes) [65,179,210] :

  • Insuffisance cardiaque décompensée : malades en choc cardiogène, sous assistance ventriculaire ou soutien inotrope massif (mortalité augmentée 5-7 fois). La CIV postinfarctus augmente la mortalité de 10 fois. La mortalité opératoire des PAC est directement liée à la fonction ventriculaire gauche :
    • FE ≥ 0.6, mortalité < 1% ;
    • FE 0.4 – 0.5 mortalité 2% ;
    • FE 0.2 – 0.4 mortalité 4% ;
    • FE < 0.2 mortalité 8%.
  • Opérations en urgence : angor instable, valvulopathie décompensée, échec d’angioplastie percutanée. La mortalité opératoire est augmentée de 3 fois.
  • Insuffisance rénale : la mortalité croît avec la créatininémie.
    • Créatinine normale mortalité < 2% ;
    • Créatinine > 200 μmol/L mortalité 8% ;
    • Créatinine > 400 μmol/L mortalité 20% ;
    • Dialyse préopératoire mortalité augmentée de 3 fois.
  • Age : le vieillissement physiologique accroît linéairement le risque (valeurs pour les PAC).
    • < 65 ans, mortalité < 2%, séquelles neurologiques 1% ;
    • > 75 ans, mortalité 6%, séquelles neurologiques 4-9%.
  • Réopération : la mortalité est doublée, et croît avec le nombre de reprises.
  • Status polyvasculaire : mortalité doublée.
  • Pneumopathie : mortalité multipliée par un facteur de 1.7.
  • Diabète insulino-requérant : mortalité multipliée par un facteur de 1.5 si la glycémie est > 15 mmol/L.
  • Sexe féminin : l’augmentation de morbidité et de mortalité chez les femmes tient en grande partie à la présence de davantage de facteurs de risque que chez les hommes (maladie cérébrovasculaire, diabète, insuffisance rénale, obésité, hypertension et maladie vasculaire périphérique) ; même lorsque les deux catégories sont stratifiées par valeur des scores préopératoires, la différence de mortalité et de morbidité persiste (facteur 1.5 – 1.9).

La symptomatologie clinique détermine quatre classes selon deux échelles, l’une pour l’activité physique (NYHA, New York Heart Association) et l’autre pour l’angor (Canadian Cardiovascular Society Score).

 

Classe NYHA Canadian cardiovascular society
I Pas de limite à l’activité physique Angor à l’effort soutenu ou intense seulement
II Limitation physique légère, fatigabilité à l’effort Angor lors d’activité physique(escaliers) ou au froid
III Limitation sévère de l’activité physique, confort au repos Angor au moindre effort
IV Incapacité à fournir aucun effort physique; dyspnée au repos Angor au repos, angor instable

 

L’angor stable (stade I-II) se présente comme une douleur thoracique rétrosternale en étreinte pouvant irradier dans la mâchoire, l’épaule et le bras gauches, ou dans le dos et l’abdomen supérieur. Il survient à l’effort, au stress, au froid ou après la digestion. Pour le décrire, le patient a un mouvement de main en griffe autour du thorax antérieur gauche ; au contraire, l’indication d’un point thoracique précis avec un doigt caractérise la douleur rhumatismale chondro-costale antérieure (rhumatisme de Thietze). L’angor instable (stade IV) se définit comme un angor d’apparition récente (< 2 mois), une aggravation d’un angor déjà présent, une douleur allant crescendo, une non-réponse à la thérapeutique, ou des crises de plus de 30 minutes accompagnées de modifications du segment ST et de l’onde T. L’angor stable correspond le plus souvent à des sténoses coronariennes serrées et fixes limitant l’apport d’O2 lorsque la demande augmente, alors que l’angor instable est caractéristique des plaques instables (voir Ischémie & infarctus périopératoires). L’ischémie peut être silencieuse, particulièrement chez les diabétiques et les personnes âgées, ou se manifester par des équivalents non spécifiques (inconfort digestif, douleur maxillaire). En cas d’angor instable, l’incidence d’infarctus et de mort subite est significativement plus élevée, et la mortalité opératoire des PAC est 3.5 fois plus haute.

La symptomatologie de l’insuffisance systolique est dominée par la fatigabilité, l’intolérance à l’effort et la dysfonction éventuelle des organes-cibles. La dyspnée signe une insuffisance diastolique. Une dysfonction diastolique sévère est un facteur de décompensation cardiaque postopératoire et une cause d’accroissement significatif de mortalité au même titre que l’insuffisance systolique.

 

Facteurs de risque en chirurgie cardiaque (par ordre décroissant)
Choc cardiogène
Insuffisance ventriculaire (FE<0,3)
Opération en urgence
Insuffisance rénale (créatinine > 200 μmol/L)
Age (>75 ans)
Réopération
Status polyvasculaire
Pneumopathie
Diabète
Sexe féminin


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