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Evaluation cardiaque en chirurgie non-cardiaque

Concept de base

La haute prévalence des maladies cardiovasculaires en Europe et aux Etats-Unis, le vieillissement de la population et la tendance vers des opérations de plus en plus lourdes chez des malades de plus en plus atteints, font que l’évaluation et la préparation préopératoires sont devenus des aspects majeurs de la pratique anesthésique générale. Le but de l’évaluation préopératoire en chirurgie non-cardiaque est double :

  • Mettre en balance le risque opératoire et le gain attendu de l’intervention chirurgicale ;
  • Préparer le patient de manière à diminuer la mortalité et les complications cardiaques (cardioprotection).

A la consultation préopératoire, la question qui se pose le plus fréquemment est celle des examens complémentaires: faut-il procéder à des investigations cardiologiques particulières ? Si celles-ci confirment la présence d’une cardiopathie, l’anesthésiste se retrouve avec deux questions supplémentaires: faut-il envisager un traitement invasif ou une préparation médicale ? L’intervention chirurgicale prévue doit-elle être repoussée ou est-elle impérative ? Le but de cette section est de tenter de répondre à ces interrogations.

L’estimation du risque repose sur une évaluation de l’importance de la maladie cardiovasculaire, de sa stabilité ou de son instabilité, de sa durée, de la réserve fonctionnelle du malade, et de la gravité de l’intervention prévue. La plupart des études cliniques sur lesquelles sont fondées les recommandations actuelles [83,137] concernent des patients vasculaires chez lesquels le risque ischémique est élevé, mais qui ne représentent que 10% de la patientèle chirurgicale et sont le plus souvent des hommes. En effet, les complications cardiaques périopératoires restent assez rares, puisqu’elles surviennent en moyenne dans moins de 5% des cas : l’incidence est de 1.4% dans la population générale, toutes interventions confondues ; elle s’élève à 2.5% au-dessus de 40 ans, et jusqu’à 8.5% chez les vasculaires [9,143]. D’autre part, le lien entre cardiopathie et vasculopathie artérielle est très étroit chez la femme, mais moins évident chez l’homme, car de nombreux facteurs confondants interviennent dans cette relation.

Les études épidémiologiques doivent être interprétées dans le cadre des données propres à chaque population humaine, parce que la prévalence d’une affection et son impact sur le devenir des malades varient considérablement d’une contrée à une autre [190]. Dans le cas des anévrysmes de l’aorte abdominale, par exemple, l’incidence d’angor clinique est de 20% en France et de 49% en Suède, et celui d’infarctus respectivement de 16% et 50%. Au Japon, la prévalence de la maladie coronarienne n’est qu’un dixième de celle de l’Europe et des USA, mais l’incidence des complications cardiaques postopératoires dans cette population n’est pas différente d’un continent à l’autre [218]. Il faut donc rester réservé sur les possibilités de transposer les résultats d’une population à une autre. D’autre part, le risque cardiovasculaire des malades est en moyenne plus élevé dans les pays industrialisés que dans les pays à bas revenu, et plus élevé dans les agglomérations urbaines que dans les campagnes. Par contre, la mortalité cardiovasculaire est presque 3 fois plus basse dans les pays à haut revenu que dans les pays à bas revenu [269]. La génomique commence à mesurer l’impact de la variabilité génétique sur l’effet des pathogènes et des traitements, et à individualiser les réponses spécifiques de certains malades. Dans le futur, on pourra probablement identifier génétiquement les répondeurs et les non-répondeurs à une thérapeutique spécifique.

L’évaluation préopératoire est basée sur quatre éléments cliniques :

  • Les facteurs de risque liés à l’anamnèse du patient;
  • Le retentissement de la pathologie sur les organes-cibles;
  • La capacité fonctionnelle du patient;
  • Les risques propres à l’intervention chirurgicale.

A partir de ces données, on juge de la nécessité de procéder ou non à des investigations cardiologiques. Cette démarche débouche alors sur une décision (Figure 3.8) :

  • Opération sans préparation ;
  • Opération avec cardioprotection pharmacologique ;
  • Traitement cardiologique préalable (revascularisation coronarienne, traitement de l’insuffisance cardiaque, pace-maker, etc) ; cette option impose un délai pour la chirurgie non-cardiaque de 2 semaines à 12 mois selon les situations.

Face à l’envol des coûts de la médecine, il est important de restreindre les investigations préopératoires aux situations dans lesquelles elles modifient la prise en charge. Un examen sans sanction thérapeutique est un examen inutile. .

Evaluation préopératoire
L’évaluation du risque cardiovasculaire a deux buts essentiels :
- Mettre en balance le risque opératoire et le gain attendu de l’intervention chirurgicale 
- Préparer le patient de manière à diminuer la mortalité et les complications cardiaques

Les investigations préopératoires renchérissent le coût de la médecine et retardent l’opération. Elles n’ont de sens que si elles modifient significativement la prise en charge du patient.

 

 

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