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Consultation préopératoire

Anamnèse

Outre les données habituelles à toute anamnèse, plusieurs points particuliers sont à rechercher chez les patients de chirurgie cardiaque.

  • Coagulopathies : saignements au brossage des dents, hématomes spontanés, etc.
  • Allergies :
    • A cause de l’utilisation peropératoire de protamine (originaire du sperme de saumon), il est important de rechercher une allergie aux poissons, une administration antérieure d’insuline NPH (protamine-zinc), ou une intervention précédente ayant nécessité l’administration de protamine (chirurgie cardiaque ou vasculaire dans les 6-12 derniers mois).
    • L’aprotinine induit des réactions importantes, particulièrement chez les personnes qui ont des allergies alimentaires à la viande et au blanc d’œuf, et chez celles qui ont été en contact avec cette substance dans les 6-12 derniers mois. Actuellement, l’aprotinine n’est plus utilisée (voir Chapitre 7 Antifibrinolytiques).
  • Affections respiratoires (BPCO, asthme) : l’état respiratoire du malade doit être optimalisé pour l’intervention au moyen de bronchodilatateurs, de mucolytiques, de physiothérapie et d’antibiothérapie si nécessaire. Il est parfois malaisé de distinguer l’importance de l’affection respiratoire de celle de la composante pulmonaire due à la stase gauche (maladie mitrale, insuffisance congestive du VG). Sauf situations extrêmes et irréversibles (capacité vitale < 1 L par exemple), les affections broncho-respiratoires ne sont pas une contre-indication à la chirurgie cardiaque, mais un facteur de risque supplémentaire impliquant un séjour prolongé en soins intensifs ; il faut prévoir des tests de fonction pulmonaire, une gazométrie artérielle à l’air ambiant et une consultation avec un intensiviste.
  • Symptôme neurologiques : une histoire d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’amaurose fugace doit commander des investigations neurologiques (Doppler carotidien) ; une sténose carotidienne significative doit être opérée avant l’intervention cardiaque (voir Souffle carotidien).
  • Symptômes urinaires : toute infection urinaire doit être traitée ; une symptomatologie prostatique peut rendre la cathétérisation vésicale difficile et nécessiter la mise en place d’un drainage sus-pubien.
  • Hémorragies digestives : la cause doit en être recherchée systématiquement (endoscopie) vu les risques lors de l’héparinisation en circulation extra-corporelle (CEC).
  • Cure de varices : l’absence de saphène ou la présence de varices importantes obligent à prélever les veines pour les pontages coronariens sur la jambe controlatérale ou aux membres supérieurs, ou à utiliser des greffons artériels (artères mammaires, radiale, épigastrique, etc).
  • Toute infection dentaire ou de la sphère ORL doit être investiguée et traitée.
  • Tabagisme : un fumeur doit cesser sa consommation au moins 2-3 semaines avant l’opération, idéalement 2 mois ; un arrêt de quelques jours n’est probablement d’aucun bénéfice.
  • Alcoolisme : recherche de cirrhose hépatique, d’hémorragies digestives et de troubles neurologiques ; les patients dans la catégorie Child A restent candidats à une intervention en CEC, les stades B et C sont en général considérés comme une contre-indication opératoire.
  • Diabète : rechercher les complications (insuffisance artérielle, rénale, etc) ; le régime antidiabétique doit être continué jusqu’au jour opératoire (voir médication préopératoire).

 

Status physique

L’examen physique du patient doit mettre en évidence quelques points précis en plus du status général et de l’examen cardiaque.

  • Infections cutanées dans les sites opératoires (sternum, prélèvements veineux, sites de canulation).
  • Caries dentaires : toute implantation de matériel prosthétique (valves) commande un assainissement dentaire préopératoire.
  • Status ORL : recherche et traitement de foyers infectieux avant une mise en place de valve.
  • Différence de pression artérielle entre les deux bras : une sténose sous-clavière empêche l’utilisation de l’artère mammaire interne ou la canulation de CEC de ce côté-là.
  • Artériopathie périphérique : recherche des pouls radiaux et fémoraux (cathéter de monitorage artériel, éventuelle contre-pulsion intra-aortique), test d'Allen.
  • Status veineux des membres : recherche de varices en cas de PAC veineux.

 

Tolérance à l’effort

La tolérance à l’effort est un des déterminants majeurs du risque opératoire, car elle traduit la réserve fonctionnelle du myocarde. L’évaluation de la capacité fonctionnelle se fait habituellement en équivalent métabolique ou MET, qui équivaut à la consommation en oxygène d’un adulte sain (40 ans, 70 kg) au repos (3.5 ml/kg/min). On peut estimer la réserve fonctionnelle du patient par l’évaluation des activités qu’il est susceptible d’effectuer, en les classant par ordre croissant (Tableau 3.3) [115].

La capacité fonctionnelle est divisée en trois catégories : excellente (> 9 MET), modérée (4-8 MET) ou faible (< 4 MET). Le niveau de discrimination entre faible et bonne tolérance à l’effort est situé entre 4 et 5 MET, ce qui correspond à la capacité de monter un ou deux étages d’escaliers (4 MET = VO2max de 15 ml/kg/min). Cette stratification est une estimation clinique très pertinente de la réserve fonctionnelle du patient; la mortalité opératoire augmente significativement en dessous du seuil de 4 MET. Bien que cette valeur soit supérieure à la consommation d’O2 postopératoire (5-7 ml O2/kg/min), elle correspond aux besoins réels, car la période qui suit une intervention chirurgicale majeure est l’équivalent d’un exercice soutenu et prolongé. Or un individu ne peut maintenir sur 24 heures qu’un débit cardiaque correspondant à 45% de sa VO2 maximale ; les 45% de 4 MET correspondent donc aux besoins minimaux de la période postopératoire [21]. Du point de vue strictement cardiologique, l’estimation la plus simple de la réserve fonctionnelle du myocarde en l’absence de valvulopathie est la fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche.

 

Souffle carotidien

La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher l’importance et la cause. Une sténose carotidienne de plus de 50% est présente chez le quart des malades porteurs de vasculopathie artérielle ou de coronaropathie [133]. Une sténose asymptomatique supérieure à 75% est accompagnée d’un risque d’AVC de 5% par an. Lorsqu’il existe une anamnèse d’AVC, le risque d’accident neurologique est de 25% la première année et de 12% par an par la suite ; il descend à 2%/an en cas d’AIT ou d’amaurose fugace [77]. Pour la chirurgie cardiaque, ce risque impose d’investiguer tous les malades avec un souffle ou une anamnèse, ainsi que tous les patients de plus de 65 ans symptomatiques ou non. La première étape d’investigation est un scan-Duplex, qui combine un examen bidimensionnel et un examen du flux sanguin (Doppler) ; en cas de lésion présentant une indication chirurgicale, il est complété par une angio-IRM, un angio-CT ou une angiographie carotidienne.

Il est indiqué de procéder à une thrombendartérectomie carotidienne (TEAC) avant une opération de chirurgie cardiaque pour les raisons suivantes (voir Chapitre 19, Indications opératoires [69,77,182,213]).

  • Chez les patients symptomatiques, la TEAC réduit le risque d’AVC ipsilatéral de 12%/an (sans intervention) à 2.5% (avec opération) ; la mortalité opératoire est inférieure à 1%.
  • Chez les patients asymptomatiques, le taux d’AVC post-TEAC n’est que de 0.5-2%.
  • En chirurgie cardiaque, l’incidence d’AVC postopératoire passe de 2% en moyenne à 6-12% en cas de lésion carotidienne associée.
  • Le risque d’un d’infarctus myocardique périopératoire lors de TEAC n’est que de 1.6%.

Ces données démontrent que la TEAC est une intervention bénigne dont la mortalité et la morbidité sont très basses. Les indications opératoires avant une intervention de chirurgie cardiaque ou non-cardiaque sont basées sur la prévention de l’AVC ; ce sont [213] :

  • Sténose symptomatique (AIT, amaurose, ictus) de ≥ 60% ;
  • Sténose asymptomatique de ≥ 70% ;
  • Sténose ulcérée, même < 70% et asymptomatique ;
  • Une occlusion carotidienne chronique de 100% n’est pas une indication.

D’après la littérature actuelle, l’incidence de complications coronariennes (infarctus) et carotidiennes (ictus) est plus élevée dans les opérations simultanées (7-11%) que dans les interventions en deux temps (5%) [45,52] ; la mortalité est de 4-6% en cas d’opérations simultanées, alors qu’elle est de 1-2% pour les PAC seuls et de < 1% pour la TEAC seule. Les risques respectifs de chaque intervention étant inférieurs à ceux d’une intervention combinée, on procède en général à deux interventions étagées : habituellement, la TEAC est entreprise dans un premier temps, et les PAC 2-4 semaines plus tard [182]. Ce délai est justifié par le fait que l’autorégulation vasculaire cérébrale est affectée pendant 1-2 semaines après un AVC ou une TEAC et que le risque de complications neurologiques est décuplé pendant cette période [26]. D’une manière générale, le syndrome le plus instable, qu’il soit coronarien ou carotidien, est opéré en premier lieu.

 

Infarctus récent

Le risque opératoire est excessif dans les premiers jours après un infarctus constitué. Un délai de 4-7 jours est recommandé pour procéder à une revascularisation chirurgicale, sous peine d’étendre encore la lésion [144]. Une menace d’infarctus (impending infarction), notamment lors d’un échec de revascularisation percutanée, est une indication à des PAC d’urgence si les symptômes durent depuis moins de 6 heures et que le territoire menacé est vaste. Les risque hémorragiques sont très importants chez les patients qui ont bénéficié d’une thrombolyse dans les 12 heures qui précèdent ou qui sont sous de hautes doses d’antiplaquettaires. En cas de souffrance hémodynamique, un ballon de contre-pulsion intra-aortique préopératoire permet de maintenir la perfusion coronarienne.

 

Infarctus menaçant

Les patients qui présentent un angor instable et un infarctus menaçant sont en général au bénéfice d’une perfusion de nitroglycérine et d’héparine ainsi que d’administration d’antiplaquettaires à dose maximale, en attendant de subir des PAC dans un bref délai. Quelle que soit l’instabilité hémodynamique qu’elle occasionne, la perfusion de dérivé nitré doit être impérativement poursuivie jusqu’à l’opération. La perfusion d’héparine est continuée jusqu’à la canulation artérielle. Comme les hémorragies peropératoires restent plus importantes que de coutume, il est judicieux de prévoir suffisamment de poches de sang frais (en général 4) et de thrombocytes.

 

Examens de laboratoire et examens cardiologiques

Les examens de laboratoire demandés de routine pour la chirurgie cardiaque sont les suivants:

  • Formule sanguine complète, TP, PTT, thrombocytes, fibrinogène ;
  • Na+, K+, Mg++, Ca++, urée, créatinine, glycémie, protéines (albumine) ;
  • CK-MB, troponine si infarctus récent ;
  • Agglutinines froides ;
  • Culture d’urine et analyse d’urine complète ;
  • Recherche de sang occulte dans les selles ;
  • Groupe-rhésus et confirmation de groupe ;
  • Epreuves croisées (habituellement commande de 2 concentrés érythrocytaires ;
  • Gazométrie artérielle en cas de cyanose.

Une élévation de la créatininémie après angiographie impose de retarder l’intervention jusqu’à normalisation (risque d’insuffisance rénale postopératoire). Les examens cardiologiques fonctionnels sont les suivants :

  • Radiographie thoracique face et profil ;
  • ECG ;
  • Echocardiographie transthoracique ;
  • Fonctions pulmonaires (facultatif) : si la FEV1 est < 65% de la capacité vitale (ou < 1.5-2 L), les risques de ventilation postopératoire prolongée sont élevés ; une CV < 1 L est une contre-indication opératoire si elle est d’origine pulmonaire ;
  • Tests d’effort (facultatif) ;
  • Cathétérisme et coronarographie (si indiqués).

Pour les opérations valvulaires, on ajoute les examens suivants :

  • Rx dents OPG,
  • Rx sinus antérieurs et postérieurs,
  • Examens ORL et dentaire,
  • Frottis de gorge.

Dans de nombreuses cardiopathies (valvulopathies, masses, endocardite, anomalies congénitales), l’échocardiographie est devenue suffisamment performante pour apporter toutes les données nécessaires à l’indication opératoire; un cathétérisme n’est pratiqué que dans les cas douteux. Toutefois, l’échocardiographie est complétée par une coronarographie de routine au-delà de 45 ans chez les hommes et de 50 ans chez les femmes, ou en cas de symptomatologie ischémique. Lorsque l’évaluation suggère un risque périopératoire élevé et un séjour prolongé en soins intensifs postopératoires, il est judicieux que le médecin responsable de cette unité soit mis au courant et, le cas échéant, participe à la décision opératoire.

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