Cardiogramme
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Autres substances

Lorsque les β-bloqueurs sont contre-indiqués, d’autres substances peuvent encore être envisagées, bien qu’elles soient moins efficaces.

  • Les α2-agonistes: la clonidine et le mivazérol (jamais commercialisé) réduisent le taux d’ischémie peropératoire de 25% chez les malades vasculaires, mais non le taux d’infarctus postopératoire [184,232]. La clonidine a de nombreux avantages: sédation, effet anti-émétique, diminution possible des besoins en analgésiques ; elle ne prévient pas la tachycardie, contrairement aux β-bloqueurs dont elle reste cependant une alternative. Elle ne modifie pas la mortalité ni le risque d’infarctus, mais elle augmente de 32% celui d’hypotension majeure et de 3 fois celui de réanimation pour arrêt cardiaque [61]. La clonidine intraveineuse n’a donc pas d’indication en chirurgie non-cardiaque.
  • Les anticalciques diminuent significativement le taux de tachyarythmies et modestement celui d’ischémie peropératoire, mais non celui d’infarctus ni de décès postopératoires [257] ; ces effets bénéfiques sont essentiellement dus à l’utilisation de diltiazem.
  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bloqueurs du récepteur de l’angiotensine n’ont pas d’effet protecteur particulier ; il est habituel de les suspendre 24 heures avant une intervention pour éviter l’hypotension peropératoire lorsque leur indication est une hypertension artérielle, mais il est recommandé de les continuer sans interruption lorsque l’indication est une insuffisance ventriculaire [137].
  • Le nicorandil (Dancor®): très utilisé dans le traitement de l’angor, il est un inducteur de préconditionnement ; il ouvre les canaux KATP, et a de ce fait un effet cardioprotecteur contre l’ischémie myocardique; il diminue le risque ischémique chez les coronariens en chirurgie abdominale majeure [122].
  • Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet préventif sur l’incidence d’infarctus ou de décès postopératoire; ils n'ont aucune indication prophylactique [137].
  • L’ivabradine et la ranolazine sont des inhibiteurs spécifiques du noeud du sinus qui réduisent la fréquence cardiaque sans inhibition sympathique ; elles ne provoquent ni baisse de contractilité ni hypotensions. Elles peuvent être envisagées en cas de contre-indication aux β-bloqueurs, notamment parce qu’elles n’ont pas d’effet sur le tissu de conduction.
  • Les diurétiques doivent être adaptés en préopératoire afin d’éviter l’hypovolémie et les troubles électrolytiques ; l’hyponatrémie, l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie doivent être corrigées avant l’intervention.

 

Gestion préopératoire des médicaments
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bloqueurs du récepteur de l’angiotensine
- Hypertension artérielle : interruption 24 heures
- Insuffisance cardiaque : continuation périopératoire
Clonidine, dérivés nitrés : aucune indication prophylactique
Diurétiques : corriger les perturbations électrolytiques en préopératoire.

 

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