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Dysfonction ventriculaire

Insuffisance ventriculaire

Insuffisance ventriculaire gauche

Trois ordres de mesures sont nécessaires pour évaluer réellement la fonction systolique gauche : 1) les dimensions ventriculaires (épaisseur, taille, FE, volume éjecté), 2) la pression générée dans l’aorte (PAsyst), et 3) l'évolution temporelle de la contraction (durée d'éjection, accélération, Vcf, indice de Tei). Même en intégrant ces trois éléments, il importe de déterminer le degré de dysfonction ventriculaire sur un faisceau de données et non sur une mesure isolée. Bien que le remodelage des cavités gauches soit lié à la chronicité de l’insuffisance cardiaque, l’image échocardiographique d’ensemble d’une insuffisance gauche sévère est caractéristique (Figure 27.37) :

  • Le VG est dilaté ; diamètre télédiastolique > 4 cm/m2, diamètre télésystolique > 2.5 cm/m2 ;
  • Le VG est de forme sphérique, l’apex est arrondi, le septum interventriculaire bombe dans le VD    ;
  • L’OG est dilatée, le septum interauriculaire bombe dans l’OD ;
  • L’amplitude des mouvements de contraction et d’épaississement est faible ;
  • Il peut apparaître un contraste spontané dans l’OG et parfois dans le VG ; on peut rencontrer des thrombus muraux, le plus souvent à l’apex et dans l’appendice auriculaire gauche ;
  • L’amplitude de mouvement des feuillets mitraux est faible ; la course systolique de l’anneau mitral est < 0.5 cm ;
  • Il existe fréquemment une insuffisance mitrale centrale de degré I à II et de type restrictif, dont la Vmax est diminuée (< 4 m/s) ; la pente ascentionnelle de l’IM est basse (≤ 1’200 mmHg/s)  ;
  • Les mesures quantitatives sont basses: FAC < 0.25, FE < 0.35, Vcf < 0.5 ;
  • Au Doppler tissulaire, la Vmax de la composante systolique S' est < 5.0 cm/s ;
  • La durée d’éjection est prolongée > 300 msec (mode TM à travers la valve aortique) ;
  • La vélocité d’éjection du flux aortique est abaissée (Vmax < 1 m/s), la durée jusqu’au pic de vélocité est allongée (> 35% de la durée d’éjection) ;
  • La vélocité d’éjection du flux aortique et sa pente d’accélération sont diminuées ;
  • L’indice de Tei, dont la valeur est indépendante de la géométrie du VG, est > 0.5 ; l’indice de Tei est le rapport entre la durée des phases de contraction (CI) et de relaxation (RI) isovolumétriques et la durée d’éjection : (CI + RI) / Ej (voir Figure 25.69).

La FE traduit la position d’équilibre du VG entre son volume télédiastolique, sa performance systolique et sa postcharge ; elle n’est pas en soi une mesure de contractilité. A l’exception de la règle de Simpson, son calcul repose sur des approximations géométriques ; celles-ci ne sont valables qu’en l’absence de remodelage ou de modification de taille du VG, ce qui n’est pas le cas dans l’insuffisance ventriculaire. Comme le VG est dilaté, une FE basse peut correspondre à un volume systolique normal et à un débit cardiaque maintenu. La FE n’est pas valide en cas de valvulopathie sévère ; il est préférable d’utiliser les dimensions télédiastoliques dans les sténoses et les dimensions télésystoliques dans les insuffisances. La dilatation du VG signe la chronicité, car le ventricule gauche se dilate peu lors de défaillance aiguë, contrairement au VD.

Contrairement au VD, le VG se dilate peu lors de défaillance aiguë ; la dilatation signe la chronicité. Des discordances entre ces différents éléments doivent faire rechercher d’autres pathologies que l’insuffisance ventriculaire.

 

Insuffisance ventriculaire droite

L’insuffisance ventriculaire droite présente des signes pathognomoniques à l’ETO (Figure 27.38).

  • Dilatation du VD (Vtd > 120 ml/m2) ; de structure fine et très sensible à la postcharge, le VD se dilate très rapidement en cas d’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire ou de surcharge de volume  ;
  • En vue 4-cavités, la surface VD est égale à celle du VG en cas de dilatation modérée et plus grande en cas de dilatation sévère ; l’apex du coeur est constitué par le VD  ;
  • Diminution de la contraction de la paroi libre du VD ;
  • Bombement du septum interventriculaire en direction du VG ; ce bombement réduit le remplissage diastolique du VG, donc diminue le débit systémique ;
  • Insuffisance tricuspidienne (degré ≥ 2/4) ;
  • Dilatation de l’OD et bombement du septum interauriculaire dans l’OG ; cet élément est souvent le premier qui attire l’attention en cas de dysfonction aiguë ;
  • En cas de foramen ovale perméable (FOP), un shunt droit → gauche peut survenir, visible au Doppler couleur ;
  • Fraction de raccourcissement de diamètre < 0.3, fraction de raccourcissement de surface (FAC) < 0.3 ;
  • Diminution de la course de l’anneau tricuspidien < 15 mm (TAPSE en mode TM), diminution de la Vmax S < 6 cm/s (Doppler tissulaire de l’anneau tricuspidien), indice de Tei > 0.5 ;
  • Augmentation du diamètre de la VCI, de la VCS et du sinus coronaire ; présence de flux veineux rétrograde important en systole (IT) et pendant la contraction auriculaire (perte de compliance du VD) (VCI, veine sus-hépatique).

Trois phénomènes contractiles localisés peuvent conduire l’observateur à sous-estimer l’importance de l’insuffisance droite.

  • En vue admission – chasse à 60°, il est fréquent de constater une persistance de la contraction au niveau de la chambre de chasse malgré une défaillance ventriculaire droite majeure chez les malades sous catécholamines, parce que cette zone est plus richement dotée en récepteurs β que le reste du ventricule .
  • Malgré une hypokinésie sévère de la paroi libre et une dilatation du VD, on rencontre souvent une persistance de la contraction à l’apex, notamment en cas d’embolie pulmonaire; ce phénomène est lié à la continuité des fibres apicales des deux ventricules qui fait que l’apex droit est entrainé par la contraction circulaire gauche. Il en est de même lors d’infarctus droit, car l’apex du VD est vascularisé par l’IVA.
  • Il arrive que la base du VD, bien que dysfonctionnelle, soit entraînée par la contraction du VG parce que les fibres circulaires de la chambre d’admission du VD se continuent avec celles du VG ; à un examen plus approfondi, on voit cependant que la paroi ne s’épaissit pas et présente un défaut de contraction longitudinale.

C’est donc le non-épaississement de la paroi libre du VD et le non-raccourcissement longitudinal qui sont les plus pertinents pour définir le degré de dysfonction droite.

 

Insuffisance diastolique

Quelques indices simples permettent d’évaluer les trois phases du flux diastolique (Figure 27.39) :

  • Phase de relaxation active protodiastolique : la propagation du flux mitral (normal : ≥ 55 cm/s) et le rapport E/E’ (Vmax E flux mitral / Vmax E’ anneau mitral, normal = 10) ;
  • Phase du diastasis (compliance ventriculaire passive) : la pente de décélération du flux veineux pulmonaire diastolique (normal > 160 msec) ;
  • Phase de distensibilité télédiastolique : le rapport entre la durée de l’onde A rétrograde dans les veines pulmonaires et la durée de l’onde A antérograde à travers la valve mitrale ; normalement, Am > Ar.

Le diagnostic de dysfonction diastolique, ou insuffisance cardiaque congestive à fonction systolique préservée (FE > 0.5), se base sur les éléments suivants [125] :

  • Dilatation de l’OG (> 40 mL/m2) ;
  • Masse VG > 150 g/m2, épaisseur de paroi > 1.2 cm ;
  • Propagation du flux mitral < 40 cm/s ;
  • Décélération de la composante E du flux mitral < 140 msec ;
  • Décélération de la composante D du flux veineux pulmonaire < 160 msec ;
  • Rapport E/E’ > 15 ;Ar –Am > 30 ms.
ETO et insuffisance ventriculaire
Caractéristiques de la défaillance du VG
- dilatation et sphéricisation du VG (Dtd > 4.0 cm/m2, Dts > 2.5 cm/m2)
- hypokinésie généralisée, paroi amincie
- faible amplitude des mouvements mitraux, IM restrictive (Vmax diminuée)
- FAC < 0.25, FE < 0.35, Vcf < 0.5, indice de Tei > 0.5 
- S’ (Doppler tissulaire) ≤ 5.0 cm/s
- durée jusqu’à la Vmax du flux aortique > 35% de la durée d’éjection

Caractéristiques de la défaillance du VD
- dilatation du VD (surface identique ou plus grande que celle du VG en 4-cavités)
- hypokinésie sévère de la paroi libre (non-épaississement)

- non-raccourcissement longitudinal (TAPSE anneau tricuspidien)
- bombement du septum interventriculaire dans le VD
- IT (II-III), Vmax diminuée
- bombement du septum interauriculaire dans l’OG
- FAC < 0.3, indice de Tei > 0.5, TAPSE < 15 mm 
- S’ (Doppler tissulaire) ≤ 6.0 cm/s

Caractéristiques de l’insuffisance diastolique sévère
- dilatation de l’OG (> 40 mL/m2
- propagation du flux mitral < 40 cm/s 
- décélération de la composante E du flux mitral < 140 msec 
- rapport E/E’ > 15
- durée Ar –Am > 30 ms 

 

 

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