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Traumatisme thoracique

L’échocardiographie est un examen très performant en cas de traumatisme thoracique fermé. Elle met en évidence les lésions valvulaires, les altérations de la cinétique segmentaire d’un ventricule, l’épanchement péricardique, le pneumopéricarde (Figure 27.60) et peut déceler des irrégularités locales de l’échogénicité myocardique (contusion, hématome) [122]. Après traumatisme fermé, environ 25% des patients ayant un écho anormal développent des complications nécessitant un traitement spécifique, alors que seuls 1-2% de ceux qui ont un écho normal font une complication [74]. Il est évident que la voie transoesophagienne offre des images de bien meilleure qualité, surtout lorsqu’il y a des lésions pariétales thoraciques, des pansements et des drains. Toutefois, l’ETO est formellement contre-indiquée en cas de lésion de la colonne cervicale, du larynx ou de l’oesophage.

Les traumatismes venant en général de l’avant (décélération brutale, agression), les structures antérieures sont les plus exposées: ventricule droit, valve tricuspide, oreillette droite, insertion des veines caves. Le ventricule gauche est aussi fréquemment lésé, car il est la plus grande masse de tissu myocardique. Mais toutes les structures cardiaques peuvent être touchées, et entraîner des complications requérant un traitement spécifique.

  • Contusion cardiaque: histologiquement, le myocarde contus est similaire au myocarde infarci; il cicatrise et se fibrose de la même manière; il peut développer des lésions anévrysmales et arythmogènes. La paroi antérieure du VD est la plus souvent touchée. L’image ETO est peu spécifique : altération de la cinétique segmentaire, hyperéchogénicité locale, réaction péricardique. En l’absence d’ACS et de manifestation sur l’ECG, c’est souvent un diagnostic de présomption. La contusion est présente dans 5-35% des traumatismes thoraciques, et fait courir un risque majeur de troubles du rythme, de rupture pariétale ou d’évolution anévrysmale [81].
  • Rupture cardiaque: c’est la lésion la plus fréquente à l’autopsie, car la mortalité sur le site est de 75%; elle reste de plus de 50% chez les patients qui présentent encore des signes vitaux au déchocage [70].
  • Hémopéricarde et tamponnade: toute déchirure externe d’une structure cardiaque y conduit; le diagnostic est suspecté en présence d’une tachycardie et d’une hypotension à pression de remplissage haute ; il est confirmé par l’échocardiographie. En urgence, le drainage de 50 ml de sang suffisent à décomprimer le coeur, mais les tamponnades traumatiques contiennent souvent des caillots et de la fibrine qui cloisonnent l’épanchement (Figure 27.48). L’ETO est très utile pour guider la péricardiocentèse et contrôler l’évacuation du liquide.
  • Hémothorax : la plèvre gauche est bien visible en avant de l’aorte descendante.
  • Insuffisance tricuspidienne (IT): rupture de cordage ou déchirure de feuillet; elle ne réclame pas d’intervention en urgence si elle est isolée car elle est en général hémodynamiquement bien tolérée (Figure 27.61). S’il persiste une IT ≥ III, l’indication à une opération élective est posée.
  • Insuffisance mitrale (IM): elle est beaucoup moins bien tolérée, et demande une correction chirurgicale rapide (plastie ou remplacement) si elle est sévère; elle est également associée à des traumatismes plus violents.
  • Insuffisance aortique (IA): encore moins bien tolérée que l’IM, l’IA est souvent associée à une dissection ou une déchirure traumatique de la racine de l’aorte; c’est une indication à opérer en urgence (remplacement d’emblée) si elle est sévère.
  • CIV: due en général à une plaie perforante, elle se diagnostique à l’échocardiographie par une surcharge du VD, un flux au travers du septum, des turbulences diastoliques dans la cavité du VD, et un PISA du côté du VG. Elle est visible en vue 4-cavités 0-20°, en vue 2-cavités 90° avec rotation horaire de la sonde pour mettre en évidence la partie haute du septum entre les deux chambres de chasse, et en vue transgastrique court-axe 0° en parcourant le coeur de l’apex à la base.
  • Lésion coronarienne: la coronaire la plus exposée aux traumatismes perforant est l’IVA; la lésion peut entraîner une tamponnade ou un infarctus. A long terme, il peut se développer une fistule avec une oreillette ou un ventricule, caractérisée par un shunt, une surcharge de volume, un vol coronarien, et un risque d’endocardite.

Même en urgence au déchocage, l’examen ETO doit être complet. Les lésions traumatiques de l’aorte sont traitées dans les pages suivantes (voir Traumatisme aortique).

 

ETO et traumatisme thoracique
Examen complet de toutes les structures
Recherche particulière
- Contusion cardiaque (ACS, hyperéchogénicité)
- Insuffisance tricuspidienne, mitrale et aortique
- Rupture de l’aorte (racine aortique, isthme)
- Hémopéricarde, tamponnade
- Hémothorax (plèvre gauche)
Contre-indication à l’ETO: lésion instable de la colonne cervicale, lésion du cou et de l’oesophage

 

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