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Tamponnade postopératoire

Dans le postopératoire de chirurgie cardiaque, les épanchements péricardiques sont fréquents (> 60% des patients), mais l’incidence de tamponnade n’est que de 1 à 2.5% [126]. En soins intensifs chirurgicaux, la tamponnade présente des caractéristiques particulières et souvent trompeuses. Contrairement aux épanchements liquidiens circonférentiels, les remaniements postopératoires ou post-péricarditiques tendent à localiser le liquide, l’hémorragie ou le caillot dans une zone restreinte. Chez le patient alité, l’accumulation de sang est de préférence postérieure, dans la partie déclive du péricarde ; à l’échocardiographie transoesophagienne, il faut la rechercher en vue 2-cavités (90°), long-axe du VG (120°) et transgastrique court-axe (0°), entre le coeur et le diaphragme (Figure 27.48). Un épanchement cloisonné peut comprimer une seule cavité, sans altérer la fonction normale des autres. Le pouls paradoxal est alors absent dans la moitié des cas, et l’égalisation des pressions de remplissage n’est présente que dans 25-30% des cas [20,26,33]. Les tamponnades localisées surviennent le plus souvent aux abords de l’OD ou de l’OG (Figure 27.47). Les tamponnades gauches (Figure 27.48) ne s’accompagnent pas d’une élévation de la PVC. On peut également observer des compressions isolées des veines caves, des veines pulmonaires ou de l’artère pulmonaire (Figure 27.49). Les images échocardiographiques sont souvent peu nettes, parce que le coeur est ceinturé par des amas de fibrine et de caillots partiellement lysés qui absorbent les ultrasons (Figure 27.50). L’examen échocardiographique doit donc rechercher toutes les localisations possibles de la compression, car ces lésions localisées ne sont en général pas visibles dans une vue standard 4-cavités (0°). Il peut arriver de confondre une accumulation de graisse épicardique avec un thrombus localisé (Figure 27.54) ; le diagnostic différentiel tient au fait que la graisse suit les mouvements de la paroi cardiaque.

Comme l’épanchement postopératoire n’est pas fluide ni circonférentiel, les collapsus diastoliques de l’OD et du VD ne sont présents respectivement que dans 43% et 28% des cas postopératoires [20]. La «danse» du coeur au sein du liquide péricardique est exceptionnelle. Une variation respiratoire importante (> 30%) du flux mitral ne survient que chez 14% des patients sous ventilation mécanique ; elle est plutôt tributaire d’une hypovolémie sévère [20].

Une hémorragie rétrosternale extrapéricardique ou un épanchement pleural sous tension peuvent comprimer la face antérieure ou latérale du coeur et induire une situation analogue à une tamponnade, quand bien même le péricarde est vide. Cette tamponnade pleurale est un piège particulièrement traître ; elle se caractérise par un épanchement pleural gauche et un hémothorax, comprimant le coeur gauche par la paroi latérale [42] ; en présence d’une brèche pleuro-péricardique, comme lors de prélèvement d’artère mammaire interne gauche, l’épanchement peut apparaître dans le péricarde. Après une transplantation cardiaque, le péricarde du receveur est en général trop grand pour le coeur normal du donneur; cette discordance laisse un espace parfois considérable qui se remplit d’exsudat sans pour autant qu’il y ait de tamponnade.

La tamponnade postopératoire se distingue donc de la tamponnade classique («médicale») par le fait que plusieurs critères cliniques et échocardiographiques peuvent manquer.

  • L’image 4-cavités peut paraître normale si la compression est postérieure, diaphragmatique ou basale ;
  • Le pouls paradoxal est en général absent ;
  • La variation respiratoire des flux (mitral, tricuspidien) n’est pas significative en ventilation en pression positive ;
  • L’égalisation des pressions de remplissage est rare à cause de l’asymétrie des compressions et de l’absence de liquide péricardique; les pressions diastoliques des cavités ne sont pas solidaires entre elles ;
  • Le collapsus ventriculaire droit en diastole et la «danse» du coeur au sein du liquide sont l’exception ;
  • Les délais d’apparition du choc restrictif varient selon la volémie, la pression diastolique des cavités et l’épaisseur de paroi des ventricules.

 

Signes échocardiographiques de tamponnade postopératoire
(Patient en ventilation contrôlée)
Examen systématique de toutes les vues transoesophagiennes et transgastriques
Thrombus/fibrine/épanchement localisés, souvent postérieurs (patient alité)
Compression de l’OD (hémorragie rétrosternale) ou de l’OG (compression postérieure)
Compression du VD (compression antérieure)
Compression VG (compression postérieure ou tamponnade pleurale)
Compression haute : CCVD, CCVG, artère pulmonaire (chirurgie aortique)
Images brumeuses
Variations du flux mitral, collapsus pariétal et danse du coeur : le plus souvent absents
Les signes cliniques (hypotension et tachycardie) sont plus précoces en hypovolémie

 

Indication au drainage

“Faut-il drainer de suite ?” est la question la plus fréquemment posée à l’échocardiographeur. En réalité, la tamponnade est un diagnostic clinique, dont l’ETO ne vient que préciser la cause. Les signes échocardiographiques eux-mêmes varient avec la précharge, la ventilation (spontanée ou contrôlée) et le type de compression (liquidienne circonférentielle ou localisée). L’indication dépend essentiellement de quatre données.

  • Signes cliniques: tachycardie soutenue, hypotension, bas débit cardiaque, dyspnée;
  • Contexte : traumatisme, dissection A, anticoagulation;
  • Vitesse d’accumulation;
  • Evidence de compression à l’écho.

La tachycardie signale que le patient ne peut plus augmenter son volume systolique; il est contraint à augmenter sa fréquence pour maintenir son débit cardiaque: c’est le seuil de la décompensation. La tachycardie est une indication au drainage en urgence.


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