Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Tamponnade

L’échocardiographie met en évidence la compression péricardique, mais la tamponnade est un diagnostic clinique caractérisé par l’hypotension artérielle, la tachycardie et la dyspnée. Comme ces symptômes sont peu spécifiques, la tamponnade est un diagnostic de présomption, jusqu’à ce qu’elle soit confirmée par une échocardiographie. Le point central de l’examen est l’indication au drainage. Son degré d’urgence est essentiellement commandé par la clinique.

 

Epanchement et thrombus

L’espace péricardique, normalement virtuel, devient visible à l’ETO aux deux temps du cycle cardiaque lorsque son volume est supérieur à 30-50 ml. Un épanchement circonférentiel liquidien et homogène de ≥ 1 cm est considéré comme modéré. Un épanchement de > 2 cm correspond en général à une accumulation liquidienne de > 500 mL; il est considéré comme sévère (Figure 27.45) .  Lors d’accumulation liquidienne circonférentielle de > 500 ml, le coeur «danse» au sein du liquide péricardique à chaque systole, ce qui explique l’alternance électrique à l’ECG (Figure 27.46) [41]. Cette image est caractéristique des épanchements de longue durée secondaires à une polysérosite, à une insuffisance rénale ou à une pathologie néoplasique. La dimension de l’épanchement est un critère diagnostique majeur mais insuffisant pour poser l’indication au drainage [95]. Celui-ci est indiqué si l’épanchement est accompagné de collapsus pariétal, d’hypotension et de tachycardie, ou s’il est d’accumulation rapide.

Dans le postopératoire de chirurgie cardiaque, on ne rencontre que rarement un épanchement liquidien. La tamponnade est le plus souvent due à une hémorragie avec compression par des caillots, des amas de fibrine et des épanchements cloisonnés par la réaction péricardique. Citons parmi les images bi-dimensionnelles caractéristiques de la tamponnade chirurgicale :

  • Hématome localisé comprimant une seule cavité cardiaque (Figure 27.47)   ;
  • Présence de fibrine et/ou de caillots échodenses (Figures 27.48) ;
  • Compression de la base du coeur (Figure 27.49) ;
  • Flou de l’image (images brumeuses) ne permettant pas de distinguer nettement les parois (Figure 27.50) ; il est du à l’accumulation de fibrine et de sang coagulé qui absorbent les ultrasons.

 

Collapsus pariétal

A l’exception de la très brève phase de relaxation ventriculaire active en protodiastole, les cavités cardiaques sont toujours en surpression par rapport au péricarde : la pression transmurale (Ptm) est positive. Lorsque la pression intrapéricardique augmente par accumulation liquidienne, la Ptm diminue, alors même que le volume intravasculaire reste constant. Dès l’instant où la pression qu’exerce l’épanchement excède la pression intracavitaire, la paroi cardiaque collabe et s’invagine. Cette indentation constitue un signe spécifique et sensible de la tamponnade en cas d’épanchement liquidien homogène [133]. Il est habituellement bien marqué aux endroits et aux moments où la Ptm est la plus faible (Figure 27.51) :

  • La paroi antérieure de l’oreillette droite en télédiastole  ; le collapsus de l’OD a une sensibilité de 75% et une spécificité de 66% pour la tamponnade ; il est spécifique lorsqu’il dure plus du tiers de la diastole [42].
  • La paroi libre du ventricule droit en protodiastole  ; le collapsus du VD est moins sensible (sensibilité 65%) que celui de l’OD mais plus spécifique (spécificité 90%) [67] ; il survient lorsque le débit cardiaque a déjà baissé de ≥ 20% [133].
  • Comme les invaginations de l’OD et du VD n’ont pas lieu au même moment du cycle cardiaque, la silhouette du coeur droit donne l’impression d’osciller de manière alternée .
  • L’oreillette gauche est serrée par le péricarde postérieur et maintenue par les veines pulmonaires (sinus oblique) ; les épanchements peuvent y devenir rapidement compressifs ; le collapsus pariétal de l’OG survient dans 25% des cas ; il est très spécifique (> 90%) [95].
  • Le ventricule gauche, très charnu, résiste au collapsus et n’est en général touché qu’après chirurgie cardiaque lors de tamponnade localisée [148] ; le collapsus diastolique du VG a une sensibilité > 95% pour le diagnostic de tamponnade postopératoire [33].

La valeur prédictive positive du collapsus pariétal droit reste modeste (40-66%), parce que ce dernier est fonction de la pression diastolique intracavitaire. Il apparaît plus tôt en hypovolémie , mais est retardé par une hypervolémie (insuffisance congestive) ou par une résistance accrue de la paroi (hypertrophie ventriculaire).

 

Flux Doppler

L’analyse des flux Doppler est caractérisée par une diminution, voire une disparition, de la composante diastolique «D» du flux veineux cave et veineux pulmonaire (configuration « Sd »), et par une amplification de la variation des flux en respiration spontanée [10,100]. En inspirium spontané, on observe (Figure 27.43) :

  • Diminution de ≥ 30% du flux mitral (normal < 10%) ; cette variation porte sur le flux protodiastolique E, le flux A de la contraction auriculaire est peu modifié ;
  • Diminution de la vélocité du flux aortique de ≥ 20% (normal < 5%) ;
  • Augmentation de > 30% du flux tricuspidien (flux E) (n < 20%) ;
  • Augmentation du flux artériel pulmonaire de 30-40% (normal < 10%) ;
  • Allongement du temps de relaxation isovolumétrique du VG > 150 ms ;
  • Agrandissement du VD et restriction du VG avec bascule du septum interventriculaire dans la cavité gauche.

L’expirium spontané se caractérise par une inversion de ces phénomènes.

En ventilation en pression positive (IPPV), les modifications inspiratoires sont très différentes :

  • Inversion de l’alternance droite – gauche ; en inspirium, les flux augmentent dans le coeur gauche et diminuent dans le coeur droit ; l’expirium correspond à une apnée et les flux s’égalisent.
  • Augmentation simultanée de la précharge du VG et de la postcharge du VD (↑ PVD) à l’inspirium ; le bombement du septum interventriculaire vers la droite est plus faible qu’en spontanée. 
  • Diminution de la variabilité respiratoire des flux atrio-ventriculaires ; les variations respiratoires sont de l’ordre de 10 -15%.
  • Augmentation discrète du flux mitral avec la PEEP.
  • Diminution globale des flux tricuspidien et artériel pulmonaire.

En ventilation mécanique, on ne retrouve donc pas le pouls paradoxal ni la diminution inspiratoire des vélocités mitrales (Figure 27.52 et Figure 27.53) [1]. L’injection de liquide dans le péricarde de chiens ventilés en pression positive montre que les variations respiratoires du flux mitral sont importantes pendant la phase de contrôle (36% ± 5%), mais qu’elles tombent à 16% lorsque le péricarde est rempli de liquide pour provoquer une tamponnade ; lorsque le péricarde est vidé de ce liquide, les variations de flux remontent à 29 [49]. Les modifications typiques des flux peuvent toutefois se rencontrer en cas de ventilation assistée impliquant un effort inspiratoire important du patient, mais elles sont amorties [26]. D’autre part, la volémie et la dysfonction ventriculaire interfèrent avec la silhouette des flux et peuvent biaiser leur interprétation. Il est donc important de noter que l’accentuation des variations respiratoires du flux mitral est absente en ventilation contrôlée et n’est pas donc pas un critère de tamponnade dans cette situation (Figure 27.53).

 

Signes échocardiographiques de tamponnade

Epanchement > 2 cm (> 500 mL)
Danse du coeur dans le liquide
Collapsus pariétal de l’OD
Collapsus pariétal du VD (moins sensible mais plus spécifique)
Variations respiratoires du flux mitral > 30%
- Valide en respiration spontanée seulement, minime ou absent en IPPV
Compression localisée par un caillot ou du sang cloisonné
- Thrombus / fibrine, images imprécises
- Absence de danse du coeur et de collapsus pariétal
- Variation respiratoire peu prononcée du flux mitral
Dans la tamponnade postopératoire chez un malade ventilé, les signes classiques peuvent être absents

 


Tamponnade : indication au drainage

Signes cliniques :
- Tachycardie persistante
- Hypotension artérielle
- Dyspnée
- Elévation des pressions de remplissage
Signes échocardiographiques de compression, globale ou localisée
L’hypovolémie accentue les effets de la tamponnade

L’hypervolémie (insuffisance congestive) et l’épaisseur de paroi (HVG) retardent les effets de la tamponnade

 

 

La suite...