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Segment artériel

Coarctation de l’aorte

La coarctation de l’aorte survient dans 0.2‰ des naissances [96]; elle consiste en un rétrécissement qui obstrue la lumière de l’aorte au niveau de l’isthme et du canal artériel engendrant un gradient de pression > 20 mmHg. Chez les jeunes enfants, elle est associée dans la moitié des cas à une bicuspidie aortique, à une CIV, à un canal AV et/ou à un canal artériel. La coarctation impose une très forte postcharge au VG, qui s’hypertrophie de manière concentrique comme dans une sténose aortique. Un réseau collatéral très important par les artères périscapulaires, mammaires internes, cervicales et intercostales assure une perfusion en dessous de la lésion; les intercostales dilatées sont à l’origine des entailles qui sont visibles à la radio du thorax sur le bord inférieur des côtes depuis l’âge de 5-8 ans. Si les collatérales sont très développées, le gradient mesuré au niveau de la coarctation sous-estime le degré réel de la sténose. Même corrigée dans l’enfance, une coarctation peut récidiver à l’âge adulte.

A l’ETO, la coarctation est visible en vue long-axe de l’aorte descendante 90° au niveau de l’isthme, juste après le départ de l’artère sous-clavière gauche. Elle se présente comme une zone plus ou moins longue où la lumière interne de l’aorte est mal définie ; chez les jeunes, on voit en général une crête fibreuse qui obstrue partiellement la lumière (Figure 27.146). La coarctation est sévère lorsque le rapport entre le diamètre de la zone sténosée et celui de l’aorte descendante est 0.4 ou moins. Au-dessus de la lésion, l’aorte est dilatée et très pulsatile , alors qu’en dessous, elle est plus étroite et peu pulsatile  ; cette perte de pulsatilité est proportionnelle au degré de sténose. Au Doppler couleur, on aperçoit un PISA systolo-diastolique en amont du rétrécissement, un étroit passage au niveau de la coarctation et un flux turbulent en aval . Il n’est pas possible de mesurer le gradient de pression à l’ETO parce que l’oesophage reste parallèle à l’aorte descendante sur toute sa longueur.

 

Canal artériel

Le canal artériel (ductus arteriosus) relie l’isthme aortique à la bifurcation pulmonaire gauche. Il se ferme normalement dans les premières heures après la naissance. Il peut rester perméable à cause de la prématurité ou de l’hypoxémie. Dans certaines malformations, il est la seule source de flux pour l’artère pulmonaire (atrésie pulmonaire) ou l’aorte (arc aortique interrompu). Il est responsable d’un shunt G→D qui surcharge le VG et peut induire sa défaillance. Le canal artériel est situé à la limite de visibilité de l’ETO, mais il est en général possible d’en poser le diagnostic par la présence de 2 éléments.

  • Un flux couleur systolo-diastolique turbulent entre l’aorte thoracique au niveau de l’isthme (vues long-axe 0° et court-axe 90° de la crosse) et l’artère pulmonaire ; même s’il n’est pas toujours possible de le suivre sur tout son trajet, on aperçoit en général le PISA systolo-diastolique à l’intérieur de la lumière aortique. Il faut souvent chercher le canal en vues transoesophagiennes hautes sous différents angles autour du court-axe de la crosse ;
  • Un flux couleur tourbillonnant dans le tronc de l'AP descendant depuis l’artère pulmonaire gauche en vue court-axe de l’aorte ascendante 0° ou en long-axe de l'AP à 60-80°. Ce flux est visible en diastole, car il est entraîné par le courant en systole ; au Doppler pulsé, l’image spectrale est celle d’un reflux diastolique dans l’AP.

La non-fermeture du canal artériel entraîne à long terme une hypertension pulmonaire. Le flux G→D ralentit parce que le ∆P diminue. Pour le calcul du shunt (Qp/Qs), le flux transpulmonaire représente le débit systémique alors que le flux transaortique représente le débit pulmonaire puisque le shunt est situé en aval de la valve pulmonaire.

 

Anomalies coronariennes

Il existe de multiples variantes anatomiques du branchement des troncs coronaires (Figure 27.147) ; elles peuvent occasionner des soucis lors de reconstruction chirurgicale au niveau des chambres de chasse. Une coronaire peut aussi avoir une origine anormale sur l’aorte, ou être branchée sur l’AP (syndrome ALCAPA : coronaire gauche issue de l’AP). Dans ce dernier cas, une ischémie myocardique apparaît précocement dès que la pression chute dans l’arbre pulmonaire. Si le vaisseau est bien collatéralisé, il peut réaliser un vol dans le réseau en provenance de l’aorte et fonctionner comme un shunt G→D en se déversant dans l’AP. Une coronaire peut aussi se terminer dans le VD, ce qui crée une autre forme de fistule G→D. Dans ce cas, le shunt est de l’ordre de 1.6 :1 [18]. A l’ETO, l’implantation anormale de la coronaire gauche dans l’AP se voit en général en vue mi-œsophage 60-120° ; le Doppler couleur démontre un flux turbulent diastolique dans l’AP à la hauteur de l’abouchement de la coronaire. La CD est dilatée et subvient seule aux besoins du VG, dont la fonction est diminuée.

Les anomalies coronariennes représentent un risque particulier dans les opérations qui nécessitent une réimplantation des ostia, comme le switch artériel ou l’opération de Ross, et dans celles où leur trajet anormal empêche la reconstruction habituelle, comme l’élargissement de la CCVD dans la TdF lorsqu’une coronaire croise la face antérieure du cône d’éjection droit. Dans ces interventions, l’examen pré-CEC doit activement rechercher quelle est l’anatomie coronarienne du patient.

 

Shunt artériel G→D

Pour augmenter un flux pulmonaire insuffisant, on dérive fréquemment une artère systémique vers une artère pulmonaire. Le shunt de Blalock-Taussig consiste à anastomoser l’artère sous-clavière à l’artère pulmonaire ipsilatérale, soit par un montage termino-latéral soit au moyen d’un conduit prothétique. L’ETO permet de visualiser le flux du shunt. Alors que le flux est strictement systolique dans l’artère avant l’opération, il devient systolo-diastolique une fois le montage réalisé , puisque la diastolique pulmonaire est significativement plus basse que la diastolique sytsémique (Figure 27.148).

 

Pathologies artérielles
Coarctation de l’aorte
- Membrane ou rétrécissement au niveau de l’isthme (long-axe aorte descendante 90°)
- Coarctation serrée: Ø sténose < 0.4 Ø aorte descendante
- Flux couleur: PISA en amont, turbulences en aval
- Pulsatilité de l’aorte augmentée en amont et diminuée en aval
- Association à la bicuspidie aortique
Canal artériel
- Conduit aorto-pulmonaire entre isthme et bifurcation AP gauche
- Flux systolo-diastolique de shunt G→D dans médiastin supérieur et postérieur (vues
court-axe 0° et long-axe 90° de l’aorte descendante)
- PISA dans l’aorte
- Flux tourbillonnaire diastolique dans le tronc de l’AP en provenance de l’AP gauche
(vue court-axe de l’aorte ascendante 0° + CCVD 60°)

 

 

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