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Retour veineux et oreillettes

Retours veineux anormaux

Une veine cave supérieure gauche (VCSG) est présente dans 0.1% de la population générale et chez 10% des enfants souffrant de cardiopathie congénitale [162]. La VCSG se draine en général dans le sinus coronaire qui est, de ce fait, très dilaté (taille normale: 1 cm) . En vue 4-cavités, la VCSG apparaît en court-axe contre la paroi latérale de l’OG, entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l’appendice auriculaire (Figure 27.105). Une injection de microbulles dans une veine du membre supérieur gauche confirme le passage dans l’OD par le sinus coronaire. La veine cave supérieure droite peut être présente ou absente [23].

En l’absence de veine cave inférieure (VCI), le sang sous-diaphragmatique se draine dans la VCS par la veine azygos qui est très dilatée et se voit sur le côté droit de la colonne vertébrale, parallèle à l’aorte descendante. Dans ce cas, les veines sus-hépatiques se drainent ensemble ou séparément directement dans l’OD.

Le retour veineux pulmonaire anormal total peut prendre plusieurs formes, supra-, intra- ou infra-cardiaque selon le mode de drainage dans l’OD (Figure 27.106); c’est un shunt G→D total qui cause une surcharge de volume pour le VD. La survie n’est possible que s’il exsite une CIA pour assurer un mélange des deux circulations au niveau auriculaire. Cette forme complète ne se rencontre que chez le nouveau-né; elle est corrigée chirurgicalement dans les premiers jours de vie. Chez l’adulte, on rencontre la forme partielle, dans laquelle une ou deux veines pulmonaires, en général droites, se drainent dans le système veineux cave supérieur ou directement dans l’OD (Figure 27.107); l’association avec une CIA de type sinus venosus est fréquente (voir ci-dessous CIA). Les cavités droites sont dilatées par la surcharge de volume. L’examen ETO doit s’attacher à mettre en évidence les 4 veines pulmonaires (voir Figure 25.48) et leur éventuelle confluence dans un collecteur rétro-auriculaire relié à l’OD, dans le sinus coronaire ou dans la veine cave.

Après correction chirurgicale et anastomose veineuse, le flux veineux central, qu’il soit systémique ou pulmonaire, doit présenter sa morphologie habituelle:

  • Composante systolique (S);
  • Composante diastolique (D);
  • Eventuel reflux lors de la contraction auriculaire (Ar);
  • Retour du flux à la ligne de base entre les cycles cardiaques;
  • Retour du flux proche de la ligne de base entre les composantes S et D;
  • Vmax 0.3 – 0.8 m/s.

La Vmax de la VCI se mesure près de la jonction de celle-ci avec l’OD, en vue bicave 100° profonde; celle de la VCS ne peut se mesurer que dans la vue transgastrique droite à 60-100° (voir Figure 27.57). Les signes d’une restriction sur l’anastomose imposent une révision chirurgicale. Ce sont [172]:

  • Vmax > 1.5 m/s;
  • ∆P ≥ 10 mmHg;
  • Non-retour à la ligne de base entre les cycles cardiaques (flux continu);
  • Flux peu pulsatile et faibles oscillations S et D.

 

Cor triatriatum

Il arrive qu’une membrane fibro-musculaire cloisonne l’OG en deux parties, l’une postérieure recevant les veines pulmonaires et l’autre antérieure communiquant avec la valve mitrale et l’appendice auriculaire (Figure 27.108). La taille de l’orifice laissé par cette membrane détermine la clinique; lorsqu’il est étroit, la symptomatologie est celle d’une sténose mitrale. Le Doppler couleur démontre alors un flux turbulent et le Doppler spectral une image de Vmax élevée suivie d’une décélération lente. L’orifice est souvent excentré. La même pathologie peut exister dans l’OD; la membrane y est fixée entre la valve tricuspide et le sinus coronaire, ce qui engendre une dilatation de ce dernier.

 

Communication interauriculaire (CIA)

La CIA est la cardiopathie congénitale la plus fréquente après la bicuspidie aortique; elle représente 7% de toutes les lésions congénitales et 30% de celles que l’on rencontre chez l’adulte [21]. Le septum interauriculaire peut présenter 4 types de lésions (Figure 27.109).

  • Ostium secundum: défect situé au niveau de la fosse ovale, le plus fréquent (69% des CIA) ;
  • Ostium primum: orifice jouxtant l’anneau tricuspidien; il fait partie du canal atrio-ventriculaire commun (canal AV) (15% des cas);
  • Sinus venosus: orifice situé à la racine de la VCS ou de la VCI, souvent associé à un retour veineux anormal (10% des cas) ;
  • CIA du sinus coronaire (très rare): défaut du toit du sinus coronaire qui crée une communication OG-OD.
  • Le foramen ovale perméable (FOP, voir ci-dessous) n’est pas à proprement parler une cardiopathie mais une variation anatomique.

ll est en général facile de voir le défaut (diamètre 0.5 – 3.0 cm) dans le septum en imagerie bidimensionnelle (vue 4-cavités 0° et vue bicave 100°), en balayant de haut en bas (Figure 27.110): l’ostium secundum se trouve au milieu du septum et l’ostium secundum au niveau du feuillet septal de la tricuspide; le sinus venosus supérieur se voit en retirant la sonde jusqu’au niveau de l’abouchement de la VCS dans l’OD et le sinus venosus inférieur en l’enfonçant jusqu’au niveau du diaphragme [149]. Les bords de l’orifice sont en général francs sauf dans les fénestrations du septum où il existe une série de petites CIA de type secundum. La surcharge de volume de la CIA occasionne une dilatation des cavités droites proportionnelle à la taille du shunt (Figure 27.102A) [111] :

  • Dilatation de l’OD;
  • Dilatation et hypertrophie du VD; la dilatation de l’anneau tricuspidien provoque une IT;
  • Dilatation de l’AP, dont le diamètre est supérieur à celui de l’aorte ascendante en vue court-axe de celle-ci (0°).

L’analyse du flux Doppler est essentielle pour confirmer la présence du shunt (Figure 27.111). Le Doppler couleur est très sensible (limite de Nyquist 0.3 m/s) et fait la différence entre une CIA et un simple artéfact du à un défaut de résolution spatiale (parallélisme du septum et de l’axe Doppler). Il se peut que le flux cave puisse être confondu avec celui d’une CIA, surtout lorsqu’une membrane d’Eustache induit des turbulences dans l’OD. L’enregistrement spectral optimal est réalisé en plaçant la fenêtre du Doppler pulsé juste distalement à la CIA en vue 4-cavités 0° ou bicave 100°, ou dans n’importe quelle vue intermédiaire dans laquelle l’axe des ultrasons est perpendiculaire au septum interauriculaire. La Vmax du flux est de 0.5 à 1.5 m/s (∆P OG-OD: 2-10 mmHg). Une Vmax > 2 m/s indique un shunt très restrictif et une POG élevée. La surcharge de volume droite accélère le sang à travers la tricuspide, la CCVD et l’AP; le rapport normal entre les vélocités droites et gauches, qui est de 0.6, est plus que doublé (Vmax AP ≥ 1.2 m/s).

L’allure cyclique du flux spectral est caractéristique de la CIA (Figure 27.112). Elle est liée aux variations de POG et de POD durant le cycle cardiaque et à la variation de la pression intrathoracique avec la respiration [71,86,88].

  • Flux G→D télésystolique et protodiastolique, correspondant à l’onde “v”;
  • Flux G→D pendant la contraction auriculaire, correspondant à l’onde “a”;
  • Bref flux D→G en protosystole correspondant à la descente “x”;
  • Bref flux D→G en mi-diastole correspondant à la descente “y”;
  • Accentuation des composantes G→D en inspirium spontané;
  • Accentuation des composantes D→G lors de l’inspirium en ventilation en pression positive ou en cas de PEEP.

Le flux de la CIA est majoritairement G→D, sauf en cas d’hypertension pulmonaire majeure. La composante D→G la plus marquée a lieu en protosystole, lorsque la descente de l’anneau mitral accroît brusquement le volume de l’OG et y abaisse la pression. L’injection de NaCl sous pression, mais sans microbulles, démontre le léger passage D→G qui existe habituellement à travers la CIA ; le risque d’embolisation paradoxale est donc important; l’anesthésiste doit scrupuleusement veiller à l’absence de bulles dans les voies veineuses. Le gradient de pression entre les oreillettes est modifié par la compliance respective des ventricules, par la capacitance veineuse systémique et pulmonaire et par la présence d’insuffisance au niveau des valves atrio-ventriculaires.

Le flux D→G augmente lorsque la POD est supérieure à la POG, ce qui arrive dans deux circonstances:

  • Chute brusque de la pression intrathoracique (inspirium spontané, manoeuvre de Mueller); le remplissage de l’OD est augmenté alors que celui de l’OG est diminué (VOD > VOG);
  • Augmentation de la postcharge du VD (manoeuvre de Valsalva, IPPV, PEEP, hypertension pulmonaire); la pression augmente dans l’OD parce qu’elle augmente dans le VD (POD > POG).

La PEEP peut occasionnellement provoquer un passage D→G suffisant pour que le patient se cyanose (Figure 27.113). En cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) secondaire à la surcharge de volume chronique de la CIA, le shunt peut devenir bidirectionnel et le malade cyanotique.

 

Communication interauriculaire (CIA)
Quatre types: ostium secundum, ostium primum, sinus venosus, ouverture du sinus coronaire
Défaut dans le septum en vues 4-cavités 0° et bicave 100°
Dilatation de l’OD, du VD (surcharge de volume) et de l’AP
Flux à 2 composantes
- Shunt G→D dominant, synchrone avec les ondes “a” et “v” (Vmax 0.5 – 1.5 m/s)
- Shunt D→G mineur, synchrone avec les descentes “x” et “y”
- La composante D→G augmente avec la postcharge du VD (Valsalva, PEEP)
Insuffisance tricuspidienne fréquente (calcul PAPs)
Rechercher canal AV (ostium primum) et retour des veines pulmonaires (sinus venosus)

 

L’indication à la fermeture de la CIA est un débit pulmonaire supérieur à 1.5 fois le débit systémique (Qp/Qs ≥ 1.5:1) et la dilatation du VD [10a,22,178]. Une réparation chirurgicale en CEC s’impose dans les très grands ostium secundum et dans les autres formes de CIA, mais les orifices de taille moyenne situés au centre du septum peuvent être obturés par un système d’occlusion percutané moins invasif. La condition pour le succès de cette technique est la présence d’une bordure de septum musculaire assez importante pour assurer l’ancrage de l’appareil sur tout le pourtour de la lésion [10a].

Après une correction chirurgicale de CIA ou de FOP, on peut retrouver un shunt persistant au flux couleur. S’il ne s’agit que de minuscules flammèches situées au niveau des sutures, le shunt résiduel est considéré comme négligeable; il disparaîtra en règle générale avec la protamine, le dépôt de fibrine et l’endothélialisation. Par contre, un shunt présentant un flux couleur de diamètre > 2 mm est prohibitif, et commande une révision chirurgicale immédiate [29]. Si l’analyse de la saturation en O2 dans les veines caves et dans l’AP révèle un enrichissement dans l’OD > 20%, la reprise est formellement indiquée.

 

Foramen ovale perméable (FOP)

L’incidence de FOP est de 24-27% lorsque l’orifice est recherché à l’autopsie au moyen d’une aiguille boutonnée, mais de 5-17% à l’examen ETO de routine [78,147]. Elle est de 20-40% chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral [167]; le FOP est un prédicteur indépendant majeur de l’infarctus cérébral silencieux (OR 34.9) [35]. Normalement, la membrane de la fosse ovale fusionne avec le septum interauricuaire musculaire dans sa partie distale, mais on peut rencontrer deux situations pathologiques.

  • Lorsque la membrane ne fait que s’accoler, seul le jeu des pressions maintien l’orifice fermé; le FOP se rouvre dès que la POD est supérieure à la POG (embolie pulmonaire, BPCO, toux, par exemple); il occasionne alors un shunt D→G cyanogène.
  • Le FOP peut laisser un orifice béant sur la bordure apicale de la fosse ovale; le shunt G→D est alors permanent, et peut se renverser en shunt D→G en cas de surpression dans l’OD (Valsalva, toux, etc).

Le FOP est souvent associé à un anévrysme du septum interauriculaire (42% des cas), défini par un débattememnt > 1.5 cm au cours du cycle cardiaque en normovolémie [4]. La découverte d’un anévrysme du septum doit toujours faire rechercher la présence d’un FOP, d’autant plus qu’il y a une nette association entre l’anévrysme et l’embolie paradoxale [44].

La perméabilité du FOP est démontrée par le flux couleur en vue 4-cavités 0° ou bicave 100° . Dans la deuxième vue, on aperçoit le recouvrement partiel entre la membrane de la fosse ovale et la paroi du septum; le flux du shunt courre obliquement dans cet interstice. Pour avoir suffisamment de sensibilité dans la détection, il est recommandé d’abaisser la limite de Nyquist à 0.3 m/s (Figure 27.114).

Le test aux microbulles consiste à injecter 10 mL de NaCl 0.9% dans lesquels on a préalablement provoqué une cavitation en faisant faire des allers-retours au liquide entre deux seringues reliées par un robinet 3-voies. L’injection se fait rapidement, si possible par une voie centrale. Le test comprend 2 phases [113,161].

  • Surpression endothoracique (manoeuvre de Valsalva, PEEP > 15 cm H2O); le NaCl agité est injecté sous pression; le shunt D→G est forcé par l’augmentation de POD secondaire à l’accroissement de la postcharge du VD.
  • Dépression endothoracique (relâchement du Valsalva, déconnexion du circuit respiratoire); cette manoeuvre suit immédiatement l’apparition des microbulles dans l’OD et éventuellement dans l’OG; le shunt D→G est forcé par l’augmentation du volume de l’OD et la baisse de celui de l’OG puisque la chute de la pression intrathoracique augmente de le retour à l’OD mais freine celui vers l’OG.

Les microbulles apparaissent immédiatement dans l’OG ; si elles n’arrivent que 3-5 cycles cardiaques plus tard, elles sont le fruit d’un passage transpulmonaire. Pour bien les voir, il est recommandé de visualiser la partie haute de l’OG ansi que la CCVG ou la racine de l’aorte (pour contrôler leur passage). Le test est positif si > 5 bulles sont visibles rapidement dans l’OG. La présence d’un flux couleur signale l’existence d’un shunt G→D, et celle de microbulles dans l’OD la possibilité d’un shunt D→G. Il se peut parfaitement que le test aux microbulles soit négatif alors que le flux couleur indique la présence d’un FOP si la POG reste largement supérieure à la POD en permanence (insuffisance ventriculaire gauche, par exemple).

 

Foramen ovale perméable (FOP)
Prévalence 15 – 25%
Exploration systématique (vues 4-cavités 0° et bicave 100°, échelle couleur 0.3 m/s)
Association avec l’anévrysme du septum interauriculaire
Décollement de la membrane de la fosse ovale (flux tangentiel au septum)
Passage G→D (flux couleur)
Passage D→G (test aux microbulles)

 

La découverte peropératoire d’un FOP ne signifie pas automatiquement sa fermeture, car celle-ci est associée à un taux de séquelles neurologiques postopératoires plus que doublé (OR 2.47) par rapport à la non-fermeture, sans offrir de bénéfice dans la survie [78]. En général, on ne ferme en passant que le FOP des patients jeunes ayant présenté un accident neurologique ou une embolie systémique dans leur anamnèse [178]. Deux autres circonstances peuvent être une indication à la fermeture du FOP.

  • La présence d’un anévrysme du septum chez les personnes à risque de surpression dans l’OD (BPCO, par exemple) ou d’embolies paradoxales (plongeurs professionnels);
  • Les opérations qui abaissent les conditions de charge du VG et baissent la POG, rendant ainsi possible un passage D-G jusque-là exclus (remplacement valvulaire mitral ou aortique).


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