Cardiogramme
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Plastie mitrale percutanée

Chez les patients âgés souffrant de dysfonction ventriculaire et de comorbidités importantes, la chirurgie mitrale comporte des risques élevés et entraîne une mortalité opératoire ≥ 15%. Pour ne pas refuser tout traitement à ces patients, plusieurs techniques percutanées permettent de réaliser une plastie mitrale sans thoracotomie ni CEC. La plus couramment appliquée en clinique est une suture bout-à-bout de l’extrémité médiane des deux feuillets par un clip (MitraClip™); en diastole, l’ouverture est transformée en deux hémi-orifices de taille limitée (Figure 27.25A [49a]. Cette technique, basée sur la plastie selon Alfieri, est la plus utilisée et la seule à avoir obtenu le label CE. Le clip possède deux bras en alliage chrome-cobalt recouverts de tissu polyester ; il peut s’ouvrir et se fermer lorsqu’il est monté sur son guide, qui est introduit dans l’OG par voie trans-septale. Le taux de succès immédiat est de l’ordre de 75%, mais le taux de réintervention sur la valve pour IM résiduelle est dix fois plus élevé qu’après correction chirurgicale (20% versus 2.2%) [49a].


Implantation du MitraClip™ et ETO

L’ETO est nécessaire tout au long de la procédure pour évaluer la valve, guider l’implantation et contrôler le résultat (Figures 27.24 et 27.25) [180a]. Les vues 3D sont extrêmement utiles pour préciser la position du clip.

  • Contrôle de la situation anatomique pour vérifier que les critères d’indications soient remplis : jet d’IM partant d’un orifice central (A2-P2), surface d’ouverture de la valve ≥ 4 cm2, hauteur de coaptation > 2 mm, distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau ≤ 10 mm, écart entre les feuillets < 10 mm (prolapsus).
  • L’accès à la valve mitrale se fait par voie trans-septale depuis une ponction veineuse fémorale.
  • Ponction trans-septale : l’ETO identifie le cathéter de ponction par le sommet de la déformation en tente du septum membraneux (vue bi-cave 80-100° ou vues simultanées 60° et 100° en X-Plane 3D). Le point de ponction est réalisé dans la portion médiane postérieure du septum, supérieurement par rapport à la fosse ovale; il doit être situé 3.5 – 4.0 cm au-dessus du plan de l’anneau mitral (vue 4-cavités 0-20°) (Figure 27.24B).
  • Avancement du guide de stabilisation de l’introducteur trans-septal : il est dirigé dans une veine pulmonaire gauche; on évite soigneusement l’appendice auriculaire gauche à cause du risque de perforation.
  • Avancement du clip et de son système de mise en place à travers l’introducteur : contrôle dans les plans orthogonaux de la valve mitrale, en vues bicommissurale (60°) ou long-axe (120°), et simultanément en vue basale court-axe (X-plane 3D) ; le cathéter surplombe la valve mitrale.
  • Positionnement du système en face de la valve mitrale, à la verticale de son ouverture; le clip est orienté perpendiculairement à celle-ci.
  • Franchissement de la valve mitrale : avancement du clip juste en amont de l’orifice de régurgitation, au centre du PISA ; contrôle en vue 4-cavités (0°), bicommissurale (60°), long-axe (120°), 3D (full volume), avec et sans Doppler couleur.
  • Contrôle de position du clip avant accrochage : le clip est maintenant en dessous de la valve mitrale, sur son versant ventriculaire ; il est ouvert : ses deux bras doivent être perpendiculaires à la ligne de coaptation de la valve, il est situé au milieu de la valve, dont les mouvements restent libres.
  • Accrochage des feuillets : le cathéter est retiré en douceur pour que le clip accroche l’extrémité des feuillets, ce qui exerce une tension sur les cordages. Le clip est fermé partiellement pour permettre un contrôle échocardiographique, puis on procède à la fermeture complète des bras et à l’accrochage définitif des feuillets. Contrôle de la mise en place sur les deux feuillets en vues 4-cavités 0-20° et long-axe 120° (2D), en vues simultanées 60° et 120° (3D X-plane), en vues 3D (full volume) et au Doppler couleur . Le clip peut être ré-ouvert et repositionné si nécessaire.
  • Contrôle immédiat : stabilité du clip, présence de fuite(s) résiduelle(s), mouvement des feuillets, planimétrie du double orifice en court-axe transgastrique ou en 3D (full volume) (surface d’ouverture combinée ≥ 2.5 cm2), gradient diastolique (∆Pmax ≤ 5 mmHg).
  • En cas de fuite résiduelle excessive, on peut ajouter un deuxième clip ; il faut contrôler au préalable qu’il existe suffisamment de tissu mitral libre pour éviter que ce clip supplémentaire ne sténose l’orifice diastolique.
  • Il arrive que la perforation septale laisse un orifice significatif, équivalant à une CIA ; s’il existe une composante droite-gauche importante (désaturation artérielle) ou un risque de surcharge de volume pour le VD, la CIA est fermée immédiatement avec un système d’occlusion.
  • Les complications sont essentiellement une perforation cardiaque (tamponnade), une rupture de cordage ou une déchirure de feuillet aggravant la régurgitation mitrale. Le traitement de ces complications est chirurgical.

 

Plastie mitrale percutanée
La technique la plus utilisée pour réaliser une plastie mitrale percutanée est la mise en place d’un clip reliant bout-à-bout les extrémités médianes (A2 et P2) des feuillets (plastie selon Alfieri).
L’ETO est indispensable pour guider la procédure et contrôler le résultat (XPlane, 3D).
- contrôle de la faisabilité
- mise en place du guide trans-septal
- accrochage des feuillets et fermeture du clip
- contrôle fonctionnel après implantation (IM résiduelle)

 

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