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L’ETO comme monitorage de l’ischémie

Revascularisation coronarienne versus chirurgie générale

Lors d’angioplastie coronarienne, les modifications de la cinétique segmentaire apparaissent 30 à 90 secondes avant les signes électriques (ECG) ou hémodynamiques (PAPO). Lorsqu’elles surviennent chez les patients souffrant de lésions transmurales tronculaires et qu’elles sont persistantes, les ACS sont un signe sensible et précoce d’ischémie, puisque le 50 % des incidents visibles à l’ETO au cours de revascularisation coronarienne ne s’accompagne pas de modifications hémodynamiques enregistrables et qu’il n’y a pas d’altérations électriques décelables dans le 40 % des cas [85]. En chirurgie non-cardiaque, le 5% de malades qui développe des ACS en peropératoire présente un risque d’infarctus et de défaillance ventriculaire augmenté de 2.5 fois et une mortalité cardiaque en hausse de 2.6 fois [34]. Toutefois, l’ETO n’a qu’une valeur prédictive négligeable (33%) pour l’infarctus lorsque l’ischémie est sous-endocardique et non pas tronculaire, ce qui est fréquemment le cas en chirurgie non-cardiaque [36]. Dans ce cas, les modifications du segment ST à l’ECG sont plus sensibles et plus spécifiques. Bien qu’il ait une haute sensibilité pour l’ischémie (85%), l’ETO n’a qu’une modeste spécificité pour ce diagnostic (70%).

L’ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à prédire les décompensation hémodynamiques liées à l’ischémie : dysfonction ventriculaire gauche (dilatation, sidération ou hibernation, lésion d’un tronc coronarien), dysfonction droite (lésion de la coronaire droite), insuffisance mitrale (ischémie de pilier ou de paroi adjacente, dilatation ventriculaire aiguë). Elle prend toute sa valeur trois circonstances :

  • Pathologie dynamique : insuffisance valvulaire sévère,  sténose hypertrophique sous-aortique ;
  • Pressions de remplissage équivoques : dysfonction diastolique, sténose valvulaire serrée, modification de position (cœur battant) ;
  • Dysfonction et dilatation ventriculaire.

 

Pontages aorto-coronariens (PAC)

En chirurgie cardiaque, le diagnostic de l’ETO est déterminant pour la mise en route de thérapeutique anti-ischémique (21% des cas) et de reprise chirurgicale de pontages à cause d'ACS apparues après revascularisation (1-5% des cas) [11,36,48]. Le taux de modifications de la stratégie chirurgicale suite aux découvertes de l’ETO est de 6-7% avant CEC et 2-3% après revascularisation [31a,48]. L’ETO ne modifie probablement pas le devenir des malades dont le risque opératoire est faible, mais elle améliore certainement celui des patients ischémiques à haut risque [38]. Dans ce dernier cas, son impact est doublé sur les décisions médicales, et il est quadruplé sur les décisions chirurgicales [92]. Dans les cas lourds, les modifications dans la prise en charge hémodynamique sont commandées dans 51% des cas par l’ETO seule [146]. Le taux de modifications thérapeutiques liées à l’ETO est d’ailleurs plus important dans la chirurgie coronarienne (20% pré-CEC et 27% post-CEC) que dans la chirurgie valvulaire (respectivement 8% et 11%) [108]. D’autre part, la présence d’ACS persistantes après revascularisation a une valeur pronostique pour les complications cardiaques postopératoires : 71% d’entre elles surviennent chez les patients dont les ACS ne récupèrent pas en peropératoire [84,109].

Comme les conditions de la salle d’opération sont difficiles pour les observations fines, la sensibilité du monitorage ETO de l’ischémie en temps réel varie entre 67 et 82% (moyenne 76%) en fonction de la formation et de l’expérience des anesthésistes [12]. Si la reconnaissance d’une contractilité normale ne semble guère dépendante de l’expérience, il n’en est pas de même de la détection d’anomalies de la contraction segmentaire et de leur étendue, qui est très opérateur-dépendante. D’autre part, l’ETO ne fonctionne comme moniteur de la contraction segmentaire que pour autant qu’un observateur attentif regarde l’écran. Or la conduite simultanée de l’échocardiographie et de l’anesthésie par le même individu n’est guère possible. Ce n’est donc pas un moniteur continu et automatique comme la surveillance du segment ST de l’ECG, puisque l’observation par l’anesthésiste est momentanée.

Bien que l’échocardiographie soit un moyen sensible et spécifique pour le diagnostic de l’ischémie myocardique, il ne s’avère pas que ce soit un moyen de surveillance peropératoire efficace en-dehors de la chirurgie coronarienne. Le diagnostic échocardiographique d’ischémie n’est fondé qu’en l’absence de perturbations hémodynamiques telles que la tachycardie, l’hypovolémie ou l’hypertension, qui peuvent être elles-mêmes à l’origine de perturbations de la cinétique segmentaire. Quelle que soit son étiologie, une akinésie segmentaire apparue pendant la période opératoire n’a de valeur pronostique que si elle est persistante.

 

Monitorage de l’ischémie par ETO
Les ACS persistantes diagnostiquées à l’ETO ont une valeur prédictive élevée pour l’infarctus postopératoire en cas de lésions tronculaires et d’infarctus de type STEMI (chirurgie de revascularisation coronarienne), mais une valeur prédictive faible en cas de lésions sous-endocardiques et d’infarctus non-STEMI (prédominant en chirurgie non-cardiaque)
L’ETO est efficace pour évaluer le retentissement sur le VG ischémique (fonction et ACS) d’évènements hémodynamiques peropératoires comme l’hypotension ou le clampage aortique

 

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