Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

L’ETO chez les congénitaux

Indications

L’ETO est utilisée aussi bien en salle de cathétérisme qu’en salle d’opération ou aux soins intensifs. Elle est un complément à la voie transthoracique pour la définition des lésions postérieures (retour veineux anormaux), septales (CIA, CIV, canal AV) ou mitrales. Elle est indispensable pour guider les interventions endovasculaires (dilatation valvulaire, occlusion de CIA) et les reconstructions complexes. Outre les précisions supplémentaires qu’elle fournit, l’ETO est très utile à l’anesthésiste et à l’intensiviste pour comprendre l’hémodynamique complexe de ces pathologies et pour évaluer la fonction ventriculaire, la volémie ou l’ischémie myocardique [111]; ceci est d’autant plus pertinent que les indices fonctionnels habituels et les pressions de remplissage sont inopérants dans ces situations. Après correction en CEC, elle permet de contrôler immédiatement l’adéquation de l’intervention chirurgicale. Mais dans la chirurgie congénitale encore plus qu’ailleurs, l’apport de l’écho n’est considérable que si l’examen est complet, systématique et méticuleux. En particulier, il est primordial de suivre un plan rigoureux dans l’analyse des images et de bâtir son diagnostic sur l’ensemble des données.


Impact de l’ETO

L’impact de l’ETO dans la chirurgie cardiaque congénitale a été analysé en pédiatrie essentiellement, mais tout laisse à penser qu’il est de la même importance dans la chirurgie congénitale adulte. Le taux de découvertes fortuites et de modifications de la stratégie chirurgicale est plus élevé chez les congénitaux que chez les patients présentant des lésions acquises. Avant la CEC, il oscille entre 3% et 13% (moyenne: 7%) [16,111,131]. Un retour en CEC sur la base d’une image ETO insatisfaisante survient dans 5 à 16% des cas (moyenne: 8%); ce taux est le plus élevé lors de pathologies complexes, de valvuloplasties et de lésions des chambres de chasse.

La décision d’un éventuel retour en pompe après une correction jugée insatisfaisante appelle quelques commentaires.

  • Les lésions résiduelles non diagnostiquées sont une des causes principales de complications postopératoires, de reprise chirurgicale ultérieure et de faible survie à long terme.
  • Dans 4% des cas, les lésions résiduelles ne peuvent pas être corrigées sans occasionner des dégâts majeurs; elles doivent être tolérées malgré leurs conséquences.
  • L’extrême sensibilité de l’ETO met en évidence beaucoup de lésions sans signification clinique (moyenne: 15% des cas) [16] ; il faut souvent beaucoup d’expérience pour différencier ce qui porte à conséquence à long terme de ce qui est sans importance.
  • Le but de l’opération est d’obtenir un résultat clinique adéquat, non une image échocardiographique parfaite (Treat the patient, not the image!); une deuxième CEC pour corriger un défaut sans conséquence est un mauvais calcul de risque.
  • La décision est le fruit d’une discussion collégiale entre chirurgien, anesthésiste et cardiologue sur ce qui peut être fait et à quel prix.
  • La pertinence des découvertes post-CEC est directement liée aux connaissances échocardiographiques de l’examinateur; le taux de reprise pour correction incomplète tombe de 9.6% à 0% et le taux de lésions non-diagnostiquées augmente de 21% à 74% lorsqu’un échocardiographeur aîné est remplacé par un collègue sans expérience [159].

Le rapport coût/bénéfice de l’ETO de routine est très favorable chez les congénitaux. Il a été calculé en chirurgie cardiaque pédiatrique. En se basant sur un taux de reprise immédiate post-CEC de 5% et sur la complexité des différents cas, l’analyse financière de l’utilisation de l’ETO montre que celle-ci permet de réaliser une économie de 700 à 2’200 € par cas, donc à autofinancer les investissements nécessaires [15].


Complications en pédiatrie

La chirurgie cardiaque congénitale est réalisée en grande partie chez les enfants. En pédiatrie, l’ETO ne présente pas de problème technique pour autant que le poids de l’enfant soit supérieur à 5 kg. En dessous de cette valeur, le taux de difficultés d’insertion, de maintien des voies aériennes et de stabilité hémodynamique augmente [8]. Chez le tout petit, la sonde oesophagienne empêche parfois une ventilation correcte et ne peut pas être laissée en place. La limite inférieure de poids acceptable est de 2.5 kg [7]. A partir de 20 kg, on peut utiliser une sonde adulte.

L’incidence des complications de l’ETO oscille entre 1% et 3% chez les petits enfants. Il s’agit principalement d’obstruction respiratoire, de déplacement du tube endotrachéal, d’extubation accidentelle, d’instabilité hémodynamique et de lésions oesophagiennes [131,158]. Ces dernières se traduisent par des lésions muqueuses et une dysphagie passagère. Cependant, la crainte de problèmes ventilatoires ou hémodynamiques, peu fréquents et transitoires, ne doit pas restreindre l’utilisation de l’ETO peropératoire chez les petits enfants [7,8].

La suite...