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Dissection

La dissection aortique est une déchirure qui progresse dans la média; elle peut être due à une rupture intimale à partir d’un athérome ulcéré ou d’un traumatisme, ou à une rupture de vasa vasorum au sein de la paroi (ectasie, Marfan). Elle s’étend en fonction directe de la force d’éjection du VG, de la pression artérielle différentielle et de la fréquence cardiaque. La déchirure primaire est située à un point de stress maximal: racine de l’aorte dans 68% des cas, isthme dans 24% [82]. La prévalence est de 3:100’000 habitants par an. La mortalité de la dissection aortique est de 50% à 48 heures et de 90% à 3 mois [65]. L’ETO est particulièrement efficace pour le diagnostic, puisqu’il a une sensibilité de 86-100%, une spécificité de 85-95% et une valeur prédictive négative de 85-100% [32,48b]. La baisse de la spécificité est liée au diagnostic différentiel parfois difficile avec les artéfacts de reverbération qui sont fréquents (50% des cas) et donnent des images très ressemblantes à une membrane de dissection. Ces artéfacts sont responsables de faux-positifs dans 3.5% des cas [48b]. L’ETO a l’avantage d’être rapide, de pouvoir se pratiquer au lit du malade et de ne pas nécessiter de produit de contraste, mais le passage de la sonde peut induire une poussée hypertensive et sa manipulation peut mettre en danger la paroi très fragile de la dissection descendante qui appuie contre l’oesophage (Tableau 27.3).

La classification de Stanford divise les dissections en 2 groupes selon la localisation de la déchirure primaire (Figure 27.75) [39] :

  • Type A (70% des cas): déchirure dans l’aorte ascendante, dissection englobant l’ascendante et pouvant se prolonger dans la crosse et la descendante; le traitement est chirurgical (remplacement de l’aorte ascendante par une prothèse tubulaire).
  • Type B (30% des cas): déchirure située à l’isthme et dissection s’étendant dans la descendante; le traitement est médical, la chirurgie étant réservée aux cas accompagnés d’anévrysme ou d’ischémie viscérale.

Les images ETO de la dissection sont caractéristiques et souvent spectaculaires. On voit une membrane (flap) danser au sein de la lumière aortique; elle sépare la vraie lumière de la fausse  [116]. Au Doppler couleur, on remarque un flux inégal dans les deux chenaux. Mais pour être utile, l’examen ETO doit préciser certains éléments.

  • Diagnostic différentiel avec des artéfacts; la membrane a des limites claires, elle est à l’intérieur de la lumière aortique et bien visible dans au moins 2 plans orthogonaux, elle ondule et oscille avec les pulsations et sépare des flux différents au Doppler couleur (Figure 27.76), alors que les reverbérations et les side-lobes franchissent les limites anatomiques ou les flux et se meuvent indépendamment des structures (Figure 27.77). Une image linéaire intra-luminale ne peut pas être retenue comme seul critère diagnostique de dissection [48b].
  • Rupture primaire: située dans la partie proximale de l’aorte ascendante (dissection A) ou à l’isthme (dissection B), la déchirure est souvent visible en 2D car elle mesure en général > 5 mm; à défaut, le Doppler couleur peut mettre en évidence un flux turbulent à cet endroit (Figure 27.78). La localisation de la (des) déchirure(s) définit le type de dissection; elle est une indication précieuse pour l’opérateur.
  • Sites de réentrée et ruptures secondaires: pertuis de passage aller-et-retour entre la vraie et la fausse lumière, en général dans la crosse ou la descendante (Figure 27.79); le flux va de la vraie vers la fausse lumière en systole, et de la fausse vers la vraie en diastole (Figure 27.80).
  • Distinction entre la vraie lumière et la fausse lumière; la vraie lumière s’expand en systole, son flux est plus rapide, elle est en général la plus petite; la fausse lumière présente un bas débit et souvent du contraste spontané, elle est en général plus grande et s’expand en diastole (Figure 27.81) . Cette distinction est capitale pour contrôler que la canule de CEC (flux continu) ou le mandrin de l’endoprothèse soient bien dans la vraie lumière.
  • Implantation des gros vaisseaux (artères de la gerbe, tronc coeliaque, mésentérique supérieure): il est important de définir sir leur flux provient de la vraie ou de la fausse lumière, et si la dissection se prolonge à l’intérieur d’un vaisseau; ces notions sont souvent difficiles à mettre en évidence à l’ETO, qui est moins performant que l’angio-CT de ce point de vue.
  • Insuffisance aortique (40-75% des cas): elle peut être due à un bascule de la membrane à travers la valve en diastole ou à une désinsertion partielle de cuspides (Figure 27.82) . L’ETO doit en élucider le mécanisme afin de prévoir la stratégie opératoire (remplacement, plastie, resuspension, etc).
  • Obstruction coronarienne: la membrane peut disséquer l’origine des coronaires, le plus souvent celle de la CD (Figure 27.83).
  • Contrôle des flux périphériques: la membrane peut obstruer l’orifce des gros vaisseaux ou s’insinuer à l’intérieur et y compromettre la perfusion; au Doppler couleur, on recherche la présence de flux dans les troncs coronariens, dans les carotides (voir Figure 27.65), dans le tronc coeliaque et dans les artères médullaires (Figure 27.84) [144,174].
  • Dissection étendue de l’aorte descendante: recherche de grosses artères intercostales qu’il est prudent de réimplanter pour garantir la perfusion médullaire.
  • Présence d’épanchement péricardique, d’hémopéricarde ou de tamponnade; présence d’épanchement pleural gauche (Figure 27.45).
  • Fonction ventriculaire gauche, éventuelles altérations de la cinétique segmentaire sur ischémie coronarienne.

Si la perfusion des viscères est assurée et que la paroi aortique résiste, la dissection peut s’installer dans la chronicité. La membrane s’épaissit et se fibrose; elle donne une image plus échodense et moins souple à l’ETO . Au Doppler couleur, il n’est pas rare de voir un flux quasi-identique dans les deux lumières (Figure 27.85). La dissection de type B est caractérisée par une déchirure initiale dans la partie proximale de l’aorte descendante (Figure 27.86) . Contrairement à la dissection de type A, cette lésion n’est pas une indication chirurgicale en urgence pour autant que les viscères et la moëlle ne souffrent pas d’ischémie. Si c’est le cas, la technique première est une fénestration de la membrane par voie percutanée.

Un hématome intramural peut être confondu avec une dissection dont la fausse-lumière serait thrombosée. Il se présente comme un épaississement circulaire ou en croissant de la paroi de > 5-7 mm sans flux à l’intérieur, qui a un aspect lamellé ou vacuolaire. Le traitement est chirurgical, car le risque de rupture ou de dissection est de 46% à 30 jours [137].

 

Dissection de l’aorte thoracique
Membrane oscillant avec les pulsations à l’intérieur la lumière aortique, visible dans au moins 2 plans orthogonaux, et séparant des vélocités différentes au Doppler couleur
Recherche des orifices et des insertions de la membrane
Recherche d’IA et de flux dans les vaisseaux issus de l’aorte
Vraie lumière : expansion en systole, flux systolique rapide, en général plus petite
Fausse lumière : compression en systole, flux lent, contraste spontané, en général plus grande
Type A : déchirure primaire dans l’aorte ascendante
Type B : déchirure primaire à l’isthme ou dans l’aorte descendante

 

 

Messages pour le chirurgien en cas de dissection aortique
Dissection de type A ou B
Localisation de la rupture primaire et des sites de réentrée
Localisation de la vraie et de la fausse lumière sur tout le trajet de l’aorte
Débit aortique dans la vraie et la fausse lumière (Vmax au flux couleur, échelle 0.5 m/s)
Sites d’implantation de la membrane
Extension de la dissection dans les vaisseaux et dans la valve aortique
Présence d’IA et mécanisme (orifice de régurgitation, prolapsus/désinsertion, direction du jet)
Taille de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire
Epanchement péricardique et/ou pleural, tamponnade
Fonction VG, altérations de la cinétique segmentaire
En début de CEC: observation du flux (cavitation) dans la vraie lumière


 

La suite...