Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Complications de l’ischémie

L’utilisation peropératoire de l’ETO est vivement recommandée lors de correction chirurgicale des complications de l’ischémie parce qu’elle permet de définir la stratégie, de contrôler le résultat et de gérer l’hémodynamique.

 

Ruptures myocardiques

Les ruptures de structures myocardiques (paroi libre, septum interventriculaire, muscle papillaire) sont le fait de l’obstruction aiguë d’un vaisseau terminal non collatéralisé. Elles surviennent typiquement dans les premiers jours qui suivent un infarctus de petite taille chez des malades souffrant en général d’une maladie monotronculaire. Elles se caractérisent par la survenue brutale d’un choc cardiogène accompagnée d’un souffle systolique. Sans traitement chirurgical d’urgence, leur pronostic est catastrophique. Ces lésions sont souvent inféro-postérieures et ne sont pas visibles dans les vues rétro-oesophagiennes, en particulier en 4-cavités ; on ne les met en évidence que dans des vues transgastriques, en balayant le coeur de 0° à 120° et en les recherchant en 2D et avec le Doppler couleur.

Une rupture de paroi libre se manifeste souvent par une tamponnade et des caillots péricardiques, cloisonnés de manière plus ou moins étanche. L’image 2D montre la rupture et le flux couleur met en évidence un va-et-vient systolo-diastolique (Figure 27.9. L’image est parfois difficile à différencier de celle d’un anévrysme ou d’un pseudo-anévrysme, mais la cavité n’a en général pas de forme géométrique précise et se présente plutôt comme une zone de flux systolo-diastolique extra-ventriculaire. La survie n’est possible que si la rupture est contenue par une ancienne réaction péricardique, sans quoi le patient décède brutalement de tamponnade aiguë.

La communication interventriculaire (CIV) peut survenir dans le corps ou dans la base du septum. Lorsqu’elle est due à une obstruction de la CD, elle apparaît sur la partie postérieure du septum et n’est visible qu’en vue transgastrique 0° (Figure 27.10A)  ; due à une lésion de l’IVA, elle apparaît dans la partie moyenne et antérieure du septum. La CIV peut se présenter comme une perforation à l’emporte-pièce bien visible en imagerie 2D, mais elle est souvent serpentigineuse et n’est alors mise en évidence qu’au flux couleur. Celui-ci présente 3 caractéristiques (Figure 27.10B :

  • Une zone d’accélération concentrique (PISA) sur le versant gauche, dont la dimension est un bon indice de l’importance de la CIV.
  • Un flux à travers le septum, rectiligne ou sinueux, dont l’image est inconstante à cause du trajet parfois tortueux du flux.
  • Une zone tourbillonnaire au sein du VD, en général mieux visible en diastole qu’en systole.

Le flux à travers la CIV est systolo-diastolique. En cherchant une vue qui permette d’aligner l’axe du Doppler continu avec celui du chenal, il est possible d’en mesurer la vélocité maximale (VmaxCIV ≈ 3-4 m/s), et d’en déduire le gradient de pression entre les deux ventricules (équation de Bernoulli : ∆P = 4 V2). En l’absence de lésion aortique, on peut calculer la pression systolique du VD, donc la PAPsyst, par soustraction du ∆P de la pression artérielle systémique (PAs) :

PAPsyst = PAs - ∆PCIV

Le PAPsyst ne peut pas être estimée à partir de la Vmax de l’insuffisance tricuspidienne, souvent présente à cause de la défaillance du VD, parce que la pression du VD est contaminée par celle du VG à travers la CIV. Le ∆P mesuré serait en réalité celui qui règne entre le VG et l’OD, ce qui donnerait une pression pulmonaire équivalente à la pression systémique. La présence d’une IM ou d’une IT est en général liée à la dilatation ventriculaire ; dans ce cas, l’insuffisance est de type restrictive centrale. Toutefois, l’IT peut être due au dysfonction du muscle papillaire septal, auquel cas elle est excentrique par restriction ou prolapsus de la commissure septale.

La rupture de muscle papillaire est plus fréquente dans le muscle papillaire postéro-médian , qui est vascularisé seulement par la CD, que dans le muscle antéro-latéral doublement vascularisé par l’IVA et la CX. Les ruptures complètes se traduisent par le bascule total d’une commissure et une IM massive non compatible avec la survie, sauf si on l’opère en urgence (Figure 27.11A) . A cause de la défaillance ventriculaire et de la grande taille de l’orifice de régurgitation, la Vmax de l’IM est basse (1-3 m/s) ; il n’y a que peu de flux tourbillonnaire au Doppler couleur. On rencontre plus fréquemment des ruptures partielles caractérisées par le bascule systolique dans l’OG de la partie commissurale d’un ou des deux feuillets mitraux, accompagné d’un fragment de pilier qui oscille indépendamment de la paroi dans le VG (Figure 27.11B); le jet de l’IM est excentrique.

 

Anévrysme et pseudo-anévrysme

L’anévrysme est un cas extrême de dyskinésie survenant après un infarctus transmural : le ou les segments non perfusés et cicatriciels sont amincis, inertes, et bombent vers l’extérieur en systole. A l’origine, l’anévrysme est constitué de toute l’épaisseur de la paroi ventriculaire ; son collet est large . Il contient fréquemment un thrombus mural et est à l’origine d’arythmies ventriculaires malignes. Le flux systolique tournoie à l’intérieur. Les deux endroits les plus fréquents sont l’apex du VG et la paroi inféro-basale (Figure 27.12).

Le pseudo-anévrysme est une rupture partielle de la paroi ventriculaire sous forme d’une poche contenue par l’épicarde . Plus fréquent dans la paroi postérieure, son collet est en général étroit et sa paroi mince. Le pseudo-anévrysme contient du contraste spontané mis en mouvement en systole et fréquemment des thrombi muraux (Figure 27.13). C’est souvent un diagnostic anatomo-pathologique, car le pseudo-anévrysme ne se différencie de l’anévrysme que par son collet plus étroit et la minceur de sa paroi. La fragilité de sa paroi fait courir un risque élevé de rupture lors de la dissection intrapéricardique ; il est prudent de réaliser cette dernière une fois le malade en CEC et l’aorte clampée.

Lors de ces différentes situations de nécrose pariétale du VG (CIV, anévrysme, rupture), il est important de bien évaluer le fonctionnement des muscles papillaires et le mécanisme de l’IM si elle est présente, car le dysfonctionnement de l’appareil sous-valvulaire de la valve mitrale modifie la stratégie chirurgicale . L’examen doit également tenter d’évaluer le volume ventriculaire qui subsistera après résection de la masse nécrosée, en tenant compte du fait que les sutures de l’orifice ou du patch se placent en tissu sain  ; le VG sera donc amputé de davantage de masse contractile que ne le laisse prévoir l’image échocardiographique. La résection d’un volume non-contractile améliore la fraction d’éjection du ventricule mais diminue considérablement son volume systolique : malgré une FE satisfaisante, le débit cardiaque est bas et la tachycardie obligatoire.

Après la correction en CEC, il est nécessaire de contrôler un certain nombre d’éléments.

  • Etanchéité du patch ;
  • Degré de restriction : volumes ventriculaires télédiastolique et télésystolique (règle de Simpson) ;
  • Modifications de la cinétique segmentaire (le patch fonctionne comme une zone dyskinétique) ;
  • Recherche d’une IM résiduelle et de son mécanisme ;
  • Recherche d’une IT résiduelle, particulièrement en cas de correction de CIV.

 

Thrombus

L’immobilité d’une zone akinétique et un bas débit ventriculaire peuvent créer les conditions pour la formation d’un thrombus mural, que l’on rencontre le plus fréquemment à l’apex du VG (Figure 27.14) . Un thrombus peut être laminaire et ancré dans les trabéculations ou arrondi et mobile ; il est en général bien visible en vue mi-oesophagienne 2 cavités 90°, long axe 120° et transgastrique long axe 100-120°. Le diagnostic différentiel avec des trabéculations ou un muscle papillaire est parfois difficile : le thrombus est inhomogène, ne se contracte pas et est séparé de la paroi par un plan de clivage. Son échogénicité est sensiblement différente de celle du muscle. Il doit apparaître de manière identique dans au moins deux plans de coupe orthogonaux pour pouvoir poser le diagnostic. Le thrombus laminaire est bien ancré dans les trabéculations et ne présente pas de risque embolique ; un thrombus arrondi et sessile est plus dangereux. Il est habituel de réséquer ce dernier par ventriculotomie en cours d’opération, mais pas le premier.

 

Messages pour le chirurgien en cas de complications d’infarctus
Anévrysme, pseudo-anévrysme, rupture couverte
- Dimension (volume de la cavité), présence de thrombus, localisation de l’orifice, taille du
- collet, fonctionnement des muscles papillaires, présence d’IM
- Epaisseur de la paroi, communication avec le péricarde
- Epanchement et caillots péricardiques, tamponnade
- Evaluation de la masse ventriculaire saine et de sa fonction
- Evaluation du volume ventriculaire probable après résection
CIV
- Localisation, dimension, état du myocarde adjacent
- Flux systolo-diastolique, gradient de pression VG – VD (PAPsyst = PAs – ∆P)
- Fonction et taille VG et VD
- Présence d’IT, d’IM
Rupture de muscle papillaire
- Rupture partielle ou totale, pilier concerné, état de la commissure correspondante
- Vmax de l’IM, flux veineux pulmonaire (reflux systolique)
- Fonction VG et VD
Thrombus
- Localisation, taille, degré d’ancrage dans les trabéculations

 

La suite...