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Chirurgie de l’insuffisance ventriculaire

Chirurgie de remodelage

Plusieurs techniques chirurgicales sont basées sur la réduction du stress de paroi en diminuant la dilatation du VG; elles sont souvent accompagnées d’une plastie mitrale pour réduire l’importance de l’IM.

  • Ventriculectomie partielle de la paroi latérale selon Batista (opération abandonnée).
  • Anévrysectomie et patch endocavitaire circulaire selon Dor; la zone infarcie est excisée, la géométrie ventriculaire est reconstruite par un patch cousu à l’intérieur de la cavité.
  • Emballage externe avec un filet (Acorn CorCap™); un sac de forme conique entoure les 2 ventricules de l’apex jusqu’au sillon auriculo-ventriculaire où il est cousu; il réduit la dilatation ventriculaire de 5-10% sans causer de restriction diastolique.
  • Tenseurs transventriculaires amarrées à des attelles épicardiques (Myosplint™, Coapsys™); 3 tiges souples traversent le VG dans le court-axe au niveau basal, médian et apical pour réduire la dilatation ventriculaire.
  • Cardiomyoplastie externe au moyen du muscle grand dorsal emballant les ventricules; sa contraction est réglée par un pace-maker.

L’ETO a un rôle essentiel dans ces interventions pour évaluer la situation avant l’intervention et pour contrôler le résultat après la reconstruction. L’examen préopératoire doit viser certains points particuliers [62].

  • Dimensions et forme du VG, épaisseur de paroi; recherche de zones anévrysmales.
  • Etendue de l’akinésie et évaluation de la viabilité des zones ischémiques; les régions viables présentent une image myocardique normale, alors que les cicatrices d’infarctus sont minces et hyperéchogènes. Un test à la dobutamine (10 mcg/kg/min) sous surveillance ETO permet d’évaluer le potentiel contractile; les zones viables augmentent leur contractilité dans un premier temps et la baissent à haute dose de dobutamine; cette réponse définit des régions qui méritent une revascularisation. Les zones qui restent akinétiques peuvent être excisées. Ce test est particulièrement important pour définir le potentiel de récupération de la zone bordante et l’étendue de la résection. Actuellement, il tend à être supplanté par l'angio-IRM qui est très performante pour évaluer la viabilité tissualire.
  • Calcul du volume ventriculaire prévisible après résection de la zone infarcie et évaluation de la fonction du myocarde restant. Les sutures de la zone réséquée doivent être implantées dans du myocarde sain et renforcées par des patches; ce matelassage fait perdre davantage de volume ventriculaire que ce qui est apparant par les dimensions du territoire akinétique ou anévrysmal.
  • Présence d’une IM; définition de son importance et de son mécanisme: dilatation de l’anneau (> 3.5 cm), restriction sur ischémie pariétale ou sur dilatation globale, pathologie propre des feuillets (Barlow). La définition de ce mécanisme oriente la procédure chirurgicale: plastie de réduction par un anneau restrictif, reconstruction pariétale ventriculaire, résection de feuillet. D’une manière générale, la chirurgie ne se justifie que si l’IM est modérée-à-sévère ou sévère (> degré III).
  • Recherche de thrombus intracavitaire.
  • Evaluation de la taille, de l’hypertrophie et de la fonction du VD; position du septum interventriculaire traduisant une surcharge de volume (bombement diastolique dans le VG) ou de pression (bombement systolique dans le VG) du VD. Lorsque le VG est décomprimé, le VD perd une partie de son assistance à l’éjection.
  • Evaluation de l’IT, de son étiologie et de la pression systolique pulmonaire.
  • La présence d’une IT significative biaise le calcul du débit cardiaque par thermodilution pulmonaire. Le calcul du volume systolique par l’échocardiogrpahie à travers la CCVG ou la valve aortique est alors utile: VS = 0.785 · D2 · ITV (D: diamètre, ITV: intégrale des vélocités).
  • Recherche de FOP: passage spontané, test aux microbulles; l’amélioration fonctionelle du VG peut induire un passage droit – gauche cyanogène en cas de dysfonction droite associée car la POG baisse alors que la POD reste élevée. Comme son jet est en général dirigé vers le septum interauriculaire, l’IT peut aggraver dangereusement ce passage droit → gauche.
  • Recherche d’une valvulopathie modifiant significativement l’hémodynamique: sténose aortique ou mitrale, insuffisance aortique.

Après la correction chirurgicale, l’ETO est necessaire pour contrôler certains points et pour identifier les situations où un retour en CEC est nécessaire (Figure 27.40).

  • Instabilité hémodynamique: fonction ventriculaire systolique et diastolique, nouvelles altérations de la cinétique segmentaire, volémie, vasoplégie, tamponnade.
  • Volume télédiastolique du VG après résection, mesuré par la règle de Simpson; calcul du volume systolique.
  • Fonction diastolique, éventuelle restriction au remplissage par une emballement trop serré.
  • Fonction ventriculaire droite: dilatation, défaillance, empiètement du septum sur le VG, IT; contrôle de l’efficacité du traitement de l’insuffisance droite, décision éventuelle en faveur d’une assistance ventriculaire droite.
  • Shunt droit → gauche cyanogène par réouverture du FOP.
  • IM résiduelle et mécanisme, fuite paravalvulaire ou para-annulaire.
  • IM ou IT nouvelles dues à une modification de la géométrie des piliers lors de la résection ventriculaire.

 

Assistance ventriculaire

Le mode d’assistance le plus simple est la contre-pulsion intra-aortique (CPIA). L’ETO a son rôle dans la mise en place de celle-ci.

  • Contrôle de l’absence d’IA ; une IA > degré I est une contre-indication à la CPIA ;
  • Evaluation de l’aorte descendante : athéromatose, athérome mobile, tortuosité, anévrysme, dissection ;
  • Lors de l’implantation du système, contrôle de l’arrivée du guide dans l’aorte descendante ; il peut se fourvoyer dans un anévrysme abdominal ou disséquer la paroi vasculaire ;
  • Contrôle de la position du cathéter de CPIA ; l’extrémité doit se trouver 1 cm en dessous du départ de l’artère sous-clavière gauche ; le guide, très échogène, doit être retiré pour pouvoir distinguer le cathéter lui-même.

Avant l’implantation des appareils d’assistance mécanique (Figure 27.41), l’examen ETO doit vérifier l’absence d’insuffisance aortique, de sténose mitrale, de thrombus intraventriculaire (apex) ou intra-auriculaire (appendice auriculaire gauche), d’athéromatose ou d’anévrysme de l’aorte ascendante, et de FOP ou de CIA. Les pompes coaxiales à cheval sur la valve aortique ne fonctionnent pas correctement en cas de cardiomyopathie obstructive de la chambre de chasse gauche. Il est capital d’évaluer précisément la fonction ventriculaire droite. Le degré de dysfonction du VD a une valeur pronostique pour l’évolution clinique de l’assistance gauche [27].

  • Dysfonction VD modérée : fraction de racourcissement de surface de 30%, TAPSE de 30% (10-15 mm), insuffisance tricuspidienne II à III, hypertension pulmonaire postcapillaire ; l’assistance gauche diminuera la postcharge droite (disparition de la stase pulmonaire) et améliorera la fonction du VD.
  • Si la pression artérielle pulmonaire est modérément élevée, un soutien pharmacologique maximal sera nécessaire après implantation de l’assistance gauche : dobutamine et/ou adrénaline, milrinone, NO, nitroglycérine.
  • Dysfonction VD sévère et hypertension pulmonaire précapillaire élevée : akinésie de la paroi libre, dilatation massive, POD > 20 mmHg, PAP > 65 mmHg ; une assistance biventriculaire sera nécessaire car la décompression du VG supprime l’aide éjectionnelle fournie au VD et l’augmentation du débit gauche le place dans une situation congestive sans diminuer sa postcharge.

Dès que l’assistance gauche est mise en marche, l’ETO devient le mode de surveillance essentiel pour s’assurer du bon fonctionnement du système et pour diagnostiquer ses dysfonctionnements (Figure 27.42) [27,145].

  • Débullage soigneux ; l’air est recherché dans les cavités gauches et dans l’aorte ascendante au niveau de l’implantation de la canule artérielle de la pompe ventriculaire (vue long-axe 120°).
  • La dysfonction du VD, qui survient dans 20% des cas d’assistance gauche, se traduit pas une dilatation et l’éventuelle apparition/aggravation d’une insuffisance tricuspidienne ; le septum bombe dans le VG et peut gêner le flux de la canule apicale d’aspiration. Comme il est précharge-dépendant, le débit de la pompe gauche dépend de la pression et du volume dans l’OG, donc de la performance ventriculaire droite.
  • La canule artérielle est implantée à la face antérieure de l’aorte ascendante (vue basale 120°), ≥ 2 cm au-dessus des sinus de Valsalva ; sa Vmax est 1-2 m/s.
  • La canule apicale est dans l’axe du VG ; son flux est légèrement pusatile, unidirectionnel, de Vmax 0.6-1.2 m/s ; en cas d’obstruction, la Vmax est > 2.5 m/s (vues rétrocardiaques 0°, 90° et 120°).
  • Sa fonction dépend du remplissage gauche ; elle s’obstrue si le VG collabe par hypovolémie.
  • En cas de système coaxial transaortique, l’extrémité aspiratrice de la canule doit se trouver au niveau de l’extrémité du feuillet antérieur de la valve mitrale (vue 120°), environ 3 cm en dessous du plan de la valve aortique ; elle ne touche pas les parois ventriculaires ; son extrémité distale est au moins 2 cm au-dessus des sinus de Valsalva.
  • En cas d’assistance droite, la canule auriculaire droite doit se trouver au milieu de l’OD et non buter contre le septum interauriculaire ; la canule artérielle pulmonaire est implantée 2 cm au-delà du plan de la valve pulmonaire (vue rétrocardiaque basale 60-100°).
  • Le VG et l’OG sont décomprimés, le septum interventriculaire est en position neutre, l’insuffisance mitrale est diminuée ou absente ; si la pompe dysfonctionne, l’OG et le VG se dilatent, le septum bombe dans la droite, la valve mitrale fuit, la valve aortique a des mouvements d’ouverture, et du contraste spontané apparaît dans le VG.
  • En cas d’hypovolémie, le VG collabe autour de la canule ; l’effet de suction de la pompe sur un ventricule vide (dépression de – 5 mmHg environ) peut aspirer de l’air par les points de la bourse autour de la canule apicale ; cet air, bien visible à l’ETO, entraîne une embolie gazeuse systémique.
  • La fermeture sternale peut comprimer tout le système et obstruer des canules ; les flux doivent être soigneusement contrôlés à ce moment.

Dans le postopératoire, un état de choc peut s’installer suite à plusieurs éléments bien mis en évidence par l’échocardiographie.

  • Lorsque le fonctionnement est correct, les septa interauriculaire et interventriculaire sont en position neutre ; ce point permet de régler le remplissage.
  • Hypovolémie : le débit des assistances ventriculaires est dépendant de la précharge ; l’hypovolémie sévère entraîne le collapsus du ventricule et bloque le retour vers la pompe.
  • Tamponnade : les signes cliniques habituels sont en général absent ; seule l’échocardiographie peut mettre en évidence la compression externe des chambres cardiaques.
  • Insuffisance droite : dilatation du VD et bombement du septum dans le VG.
  • Obstruction de canule : vélocité excessive dans la canule, flux tourbillonnaire au Doppler couleur.
  • Thrombose intracavitaire : thrombus dans le VG (autour de la canule ou dans le territoire inféro-septal), dans l’appendice auriculaire gauche ; présence de contraste spontané dans les zones de bas débit thrombogène (VG, OG, sinus de Valsalva).
  • Panne de la pompe : flux rétrograde dans l’aorte ascendante et dans la canule apicale, contraste spontané massif dans le VG et l’OG, mouvements d’ouverture de la valve aortique, insuffisance mitrale importante.

 

La suite...