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Chirurgie à coeur battant

Revascularisation coronarienne (OPCAB)

Perturbations hémodynamiques et ischémiques

Au cours d’une revascularisation à coeur battant (Off-pump coronary artery bypass ou OPCAB), le coeur est déplacé et redressé pour obtenir une bonne exposition des vaisseaux coronariens  ; il est également comprimé localement pour diminuer les mouvements de sa paroi (Figure 27.15A) . D’autre part, le clampage du vaisseau pour réaliser l’anastomose implique un certain temps d’ischémie aiguë (voir Chapitre 10, Problèmes associés à la chirurgie à coeur battant) [31].

  • La verticalisation du coeur place les oreillettes sous les ventricules ; leur pression s’accroît sans rapport avec le remplissage ; à l’ETO, leur taille augmente (Figure 27.15C).
  • La compression pariétale par le stabilisateur restreint le remplissage diastolique ; la paroi concernée devient rigide et immobile, bien que souvent s’épaississant encore (Figure 27.16A) ; les flux auriculo-ventriculaires sont de type restrictifs.
  • Lorsqu’on dresse le ventricule gauche, le coeur se plie au niveau du sillon auriculo-ventriculaire ; cette distorsion de l’anneau mitral et de l’anneau tricuspidien induit une insuffisance valvulaire (Figure 27.16B).
  • Lors d’anastomoses très proximales, il se peut que la chambre de chasse du VG ou du VD soit coudée ; la situation est alors la même que dans une sténose dynamique sous-aortique ou sous-pulmonaire (effet CMO). On peut également voir apparaître une insuffisance aortique.
  • L’ischémie aiguë entraîne une altération de la cinétique segmentaire sous forme d’akinésie dans les territoires vascularisés par le vaisseau clampé

 

Echocardiographie transoesophagienne

L’ETO est un moyen de surveillance extrêmement précieux en chirurgie à coeur battant [31,73,109,151], même si la présence d’air entourant le coeur dressé dans le péricarde et l’utilisation de compresses enfouies postérieurement dans le voisinage de l’oesophage limitent considérablement ses performances. La position transgastrique est habituellement inutilisable, le coeur étant décollé du diaphragme, mais la position rétrocardiaque à mi-oesophage permet de visualiser les 16 segments des ventricules en utilisant les plans 4-cavités, 2-cavités et long-axe, même si les images sont parfois de mauvaise qualité . De cette manière, on peut identifier correctement au moins 14 segments dans 94% des anastomoses sur la CD, dans 83% des anastomoses sur la CX et dans 76% des anastomoses sur l’IVA [175]. Un sac plastic souple ou un gant chirurgical rempli de liquide cristalloïde enfoui au fond du péricarde à la place des compresses permet de rétablir une imagerie transgastrique lorsque celle-ci est nécessaire.

Un examen détaillé de l’anatomie cardiaque, des valves, de la contraction segmentaire et de la fonction ventriculaire droite et gauche doit impérativement avoir lieu en début d’intervention pour pouvoir servir de comparatif lorsque des modifications s’installent en cours d’opération. L’impact de l’ETO au cours de la chirurgie à coeur battant porte sur plusieurs points.

  • Recherche d’éventuelles contre-indications à une opération à coeur battant (thrombus intraventriculaire, insuffisance aortique importante).
  • Evaluation dynamique pendant les anastomoses : effet du stabilisateur, apparition d’altérations de la cinétique segmentaire (hypokinésie sévère ou akinésie), détérioration de la fonction ventriculaire globale.
  • Diagnostic différentiel des causes d’instabilité hémodynamique : ischémie, dysfonction VG ou VD, hypovolémie, torsion excessive du coeur, insuffisance valvulaire majeure ; vu les modifications de position, les pressions de remplissage ne sont plus un guide fiable.
  • Guide pour l’administration des vasopresseurs, du volume et des agents inotropes ; tolérance du VG à l’augmentation de postcharge ou au β-blocage (éventuelle dilatation ou baisse excessive de fonction systolique).
  • Contrôle du succès des anastomoses par la récupération d’une contractilité segmentaire normale en postopératoire.

L’ETO met en évidence des ACS dans 40-64% des cas d’OPCAB , alors que le segment ST ne permet d’identifier que 8-19% des évènements ischémiques [109,175]. Le stabilisateur à lui seul diminue la contractilité du segment sous-jacent dans 23% des cas [175]. Pendant l’interruption du flux coronarien, le degré de modification de la contractilité est inversement porportionnel à celui de la collatéralisation du segment concerné [76]. Le segment distal à l’anastomose montre une baisse de vélocité tissulaire et un allongement systolique pendant l’ischémie [155]. L’utilisation d’un shunt intracoronarien pendant l’anastomose rétablit la contractilité du segment dans la plupart des cas [90]. L’importance des ACS a une valeur pronostique. En effet, plus la modification est profonde, plus elle a tendance à persister après le rétablissement du flux (Figure 27.17) [175]. La moitié des ACS récupère rapidement et complètement une fois l’anastomose complétée, 33% ne récupère que partiellement et 17% ne récupère pas du tout [109]. Il est intéressant de noter que 71% des complications cardiaques postopératoires se retrouvent chez les patients qui n’ont pas récupéré de leur ACS en peropératoire, mais aucune complication n’est enregistrée chez ceux qui ont une contractilité segmentaire normale en fin d’intervention.

L’ETO est aussi une technique de choix pour évaluer la fonction ventriculaire et le volume du ventricule en télédiastole, notamment pour juger si le VG tolère la postcharge qui lui est imposée lorsqu’on utilise des vasopresseurs pour maintenir la pression de perfusion coronarienne. Comme on évite les catécholamines β-stimulantes avant la revascularisation, seul l’ETO permet de juger à quel moment la situation devient suffisamment critique pour en commencer l’administration. L’ETO met aussi en évidence le degré de dysfonction diastolique propre à la verticalisation du coeur par l’analyse du flux mitral (Figure 27.18). La quantification de l’insuffisance mitrale qui peut se développer lorsque le coeur est manipulé permet d’interpréter correctement la survenue d’une onde «v» sur le tracé de PAPO [57] ; l’apparition d’une IM sévère est plus fréquente chez les malades qui souffrent déjà d’une régurgitation mitrale modérée. L’ETO est encore utile pour diagnostiquer la présence d’un foramen ovale perméable responsable d’une hypoxie réfractaire par shunt droite – gauche au cours des manipulations du cœur [5] ou d’un thrombus intracavitaire gauche qui est une contre-indication à la chirurgie à coeur battant.

 

Utilité de l’ETO en revascularisation coronarienne à coeur battant
Recherche d’éventuelles contre-indications à l’OPCAB
Suivi de la fonction ventriculaire, de la volémie et de la tolérance du VG aux manipulations
Suivi de la cinétique segmentaire des territoires pontés
Mise en évidence de l’apparition d’IM, d’IT ou d’IA
Diagnostic différentiel d’une instabilité hémodynamique (hypovolémie, dysfonction VG, dysfonction VD, ischémie, positionnement inadéquat)

 


L’impact de l’ETO sur la prise en charge chirurgicale et anesthésique est considérable. Sur une série de 744 cas à cœur battant, l’impact global est significatif dans 27.4% des cas [63] :

  • Pathologies inconnues obligeant à modifier la stratégie chirurgicale (CIA, IM ou IA majeure impliquant un remplacement valvulaire) : 1.3%
  • Conversion en CEC pour dysfonction ventriculaire : 1.6%
  • Dysfonction du VG entraînant la mise en place d’une CPIA : 3.2%
  • Athéromatose aortique justifiant une chirurgie tout artérielle : 4.1%
  • Révision d’une anastomose après pontage 5.2%
  • Nouvelle altération peropératoire de la cinétique segmentaire : 10.3%

 

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