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Athéromatose aortique

A partir de 50 ans, 30% de la population occidentale souffre d’athéromatose aortique [136]. C’est la première cause d’embolie et de séquelles neurologiques en CEC. Lorsqu’un athérome est visible à l’ETO dans l’aorte ascendante, le risque d’AVC est de 10-12% ; le risque d’embolie cérébrale ou viscérale augmente à 45% lorsque la plaque est mobile (Figure 27.67 et Figure 27.68) [40,136]. Les facteurs de risque sont l’âge, le diabète et l’artériopathie périphérique. Les athéromes sont habituellement classés en 5 catégories [75] :

  • 1 – paroi épaissie de 2-3 mm ;
  • 2 – épaississement laminaire et lisse de 3 – 5 mm ;
  • 3 – athéromes irréguliers jusqu’à 5 mm ;
  • 4 – protrusions irrégulières et sessiles de > 5 mm ;
  • 5 – athérome mobile (quelle que soit sa taille).

Certaines lésions sont mal interprétables à l’échographie, comme l’aorte porcelaine dont la paroi calcifiée est fine, fragile et friable, et où la couche lipidique souple souple et peu échogène répand une espèce de pâte jaunâtre à l’ouverture du vaisseau [106]. Les manipulations et les clampages de l’aorte ascendante sont particulièrement dangereux, mais le sang débité à haute vélocité par la canule aortique de CEC a un effet de sablage sur la paroi adjacente qui peut à lui seul détacher une pluie de micro-embols athéromateux tout au long de l’opération [66]. La découverte de lésions athéromateuses dans l’aorte ascendante à l’examen pré-CEC (Figure 27.69) peut obliger à modifier la stratégie chirurgicale : changement de site de canulation, opération à coeur battant, pontage tout-artériel (pas de clampage aortique), canule avec filtre-panier, canulation sous-clavière droite ou fémorale. Cette dernière solution est aisée mais présente un risque en cas d’athéromatose de l’aorte descendante et abdominale. En effet, les plaques sont disposées sur la paroi aortique dans le sens du flux sanguin, comme les tuiles d’un toit. Une perfusion rétrograde peut soulever des fragments de ces plaques et provoquer des embolies viscérales et cérébrales. S'il s’infiltre entre les plaques, le flux sanguin peut également provoquer une dissection aortique qui s’étend fréquemment à tout le vaisseau. 

La sensibilité et la spécificité de l’ETO pour les lésions de l’aorte descendante sont excellentes, mais la technique est moins performante pour la crosse et l’aorte ascendante: dans ces deux dernières localisations, la sensibilité n’est que de 21%, même si la spécificité est de 99% [169]. Par contre, dans 35% des cas d’athéromatose de l’aorte descendante on retrouve le même type de lésion dans l’aorte ascendante [77]. La découverte d’athéromes dans la descendante doit donc faire suspecter la présence de lésions identiques dans l’ascendante et la crosse.

L’interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l’oesophage et l’aorte, qui crée une zone aveugle à l’ETO depuis le croisement de l’artère pulmonaire droite jusqu’au tronc brachio-céphalique, empêche de visualiser l’aorte ascendante distale et la crosse proximale. Or ces zones sont la localisation préférentielle des athéromes. Pour en améliorer le dépistage, la technique la plus élégante est l’échographie épiaortique (voir ci-dessous), mais on peut aussi contourner le problème en introduisant dans la bronche-souche gauche, via le tube endotrachéal, un ballon monté sur une cathéter que l’on remplit de 20-50 mL de NaCl une fois en place. Ce système rétablit la vision sur toute la longueur de l’aorte, mais supprime toute possibilité de ventilation ; l’examen doit donc se dérouler pendant 1-2 minutes d’apnée ou une fois en CEC [168,169]. En utilisant la vue long-axe 90° avec la sonde retirée dans le haut œsophage, on peut ainsi investiguer la présence d’athéromatose dans l’aorte ascendante distale. La sensibilité de cette vue particulière pour détecter les athéromes est de 95% et sa spécificité de 79% ; la valeur prédictive négative est de 97% [168a].

L’hématome intrapariétal est une complication majeure de l’athéromatose. Il survient en général sur une plaque ulcérée et consiste en une dissection plus ou moins circulaire de l’aorte. La paroi mesure > 5-7 mm d’épaisseur; elle a un aspect lamellé ou vacuolaire, mais ne contient pas de flux au Doppler couleur. C’est une lésion dangereuse dont le traitement est chirurgical, car car le risque de rupture ou de dissection est de 46% à 30 jours [137].

 

Athéromatose de l’aorte thoracique
Facteurs de risque : âge > 50 ans, diabète, vasculopathie périphérique
Aorte descendante : examen aisé ; 1/3 des patients a les mêmes lésions dans l’aorte ascendante
Aorte ascendante : examen moins sensible ; si doute ; échographie épiaortique
Classification des athéromes (risque embolique croissant)
1 – paroi lisse épaissie < 3 mm ;
2 – épaississement lisse de 3 – 5 mm ;
3 – athéromes irréguliers jusqu’à 5 mm ;
4 – athéromes sessiles > 5 mm ;
5 - athéromes mobiles (quelle que soit la taille)

 

Messages pour le chirurgien en cas d’athéromatose aortique
Localisation, taille et mobilité des athéromes
Aorte ascendante et descendante
Proposition de modification des sites de canulation

 

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