Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Aorte thoracique

Examen de l’aorte thoracique

Anatomie

L’aorte thoracique comprend 3 parties:

  • L’aorte ascendante; sa racine est connectée à la valve aortique; elle comprend les sinus de Valsalva avec le départ des coronaires et la partie tubulaire ascendante; sa longueur est de 7-12 cm, son diamètre de 3.5 cm (mesuré en diastole) et son épaisseur de 2 mm; un diamètre > 5.0 cm est un anévrysme.
  • La crosse aortique, avec le départ des 3 vaisseaux de la gerbe (tronc brachio-céphalique, carotide gauche et sous-clavière gauche).
  • L’aorte descendante, qui donne les artères intercostales et se prolonge en dessous du diaphragme par l’aorte abdominale dont les deux premières branches sont le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure; son diamètre normal en diastole est de 2.5 cm; l'anévrysme est défini par un diamètre > 4 cm. L’isthme, qui est la jonction entre la crosse et la descendante, est une zone légèrement rétrécie, dont la sténose donne naissance à la coarctation (voir Cardiopathies congénitales, Coarctation); elle est située 2 cm distalement par rapport au départ de la sous-clavière gauche.

Alors que l’oesophage a un trajet vertical rectiligne, l’aorte est enroulée autour de celui-ci. L’aorte ascendante et la crosse sont antérieures par rapport à l’oesophage, mais l’aorte descendante tourne de 180° autour de celui-ci: antéro-latérale dans sa partie supérieure, elle est sur son côté gauche dans sa partie moyenne et lui devient postérieure au niveau du diaphragme. La sonde transoesophagienne doit donc pivoter sur elle-même d’un demi-tour pour suivre l’aorte sur toute sa longueur (Figure 27.62) [14]. Comme elles compriment l’oesophage, les dilatations de l’aorte (anévrysme, dissection, rupture partielle) peuvent géner la progression de la sonde et même la rendre dangereuse à cause du risque de rupture lorsque on en fléchit l’extrémité. Il faut être particulièrement précautionneux en cas de dysphagie, de raucité de la voix, de toux chronique et de syndrome de Horner. Dans ces situations, une grande prudence est recommandée dans les manipulations de la sonde ETO.

L’interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l’oesophage et l’aorte crée une zone aveugle à l’ETO depuis la moitié de l’aorte ascendante jusqu’après le tronc brachio-céphalique. L’aorte ascendante distale depuis le croisement de l’artère pulmonaire droite et la crosse proximale jusqu'au tronc brachio-céphalique sont donc invisibles à l’ETO. On peut contourner ce problème en introduisant dans la bronche-souche gauche un ballon rempli de NaCl monté sur une cathéter, qui rétablit la vision sur toute la longueur du vaisseau mais qui oblige à interrompre la ventilation [168].

 

Vues ETO

La courte distance entre l’aorte et le capteur oesophagien associée à la forte réflexion des ultrasons par la paroi du vaisseau donnent fréquemment lieu à des reverbérations (voir Chapitre 25, Artéfacts physiques et Figure 25.28A). Ce phénomène a lieu lorsqu’un objet très échogène proche du transducteur renvoie un écho si puissant qu’une partie de celui-ci est réverbérée par la surface du transducteur et se trouve renvoyée en direction de l’objet, ce qui donne naissance à un deuxième écho. Comme le temps mis à recevoir ce deuxième écho est le double de celui mis pour recevoir le premier, le processeur l’assimile à un objet situé au double de la distance du premier. Il construit donc une deuxième image de l’objet à une distance double. Il n’est pas rare de voir des reverbérations de l'artère pulmonaire droite, du cathéter pulmonaire ou de la paroi postérieure de l’aorte ascendante sous forme de traces échogènes à l’intérieur de la lumière de celle-ci, donnant l’impression d’une membrane ou d’une dissection. Au niveau de la descendante, la réverbération peut donner une image de deuxième vaisseau accolé à l’aorte. Les réverbérations se distinguent par plusieurs caractéristiques:

  • Elles ont un tracé linéaire perpendiculaire à l’axe des ultrasons;
  • Elles dépendent du plan de coupe (elles disparaissent dans un autre plan);
  • Elles traversent les structures anatomiques;
  • Leurs mouvements correspondent à ceux de la structure réfléchie, non à ceux de l’aorte (mode TM).

Les images sont de meilleure qualité si l’on règle la fréquence d’émission du transducteur sur des valeurs élevées (≥ 5 MHz) et si l’on réduit la profondeur d’examen (4-8 cm).

A l’échographie transoesophagienne, l’aorte est examinable sous 6 angles de vue différents (Figure 27.63  ).

  • Vue court-axe de l’aorte ascendante 0° (position de la sonde mi-oesophage haute) : aorte ascendante, artère pulmonaire et AP droite en long axe, veine cave supérieure en court-axe.
  • Vue long-axe de l’aorte ascendante 100-140° (position de la sonde mi-oesophage haute) : aorte ascendante, artère pulmonaire droite (APD) en court-axe, sinus transverse. Le croisement entre l’aorte ascendante et l’APD est l’endroit le plus céphalique dont la vue est constante, quelle que soit la position de la bronche-souche droite (celle-ci se trouve au dessus de l’APD). Dimensions normales (bord interne à bord interne) (voir Figure 26.30) [48b] :
    • Chambre chasse VG 1.8 – 2.4 cm (en systole)
    • Anneau aortique 1.8 – 3.0 cm (en systole)
    • Sinus de valsalva 2.5 – 4.5 cm (en diastole)
    • Jonction sino-tubulaire 2.2 – 3.6 cm (en diastole)
    • Aorte ascendante 2.2 – 3.6 cm, ou 2.1 cm/m2 (en diastole)
  • Vue long-axe de la crosse 0° (position de la sonde dans le haut oesophage, à 20 cm de l’arcade dentaire) : crosse de l’aorte de forme oblongue vers la gauche de l’écran; la manière la plus simple d’obtenir les vues de la crosse est de remonter la sonde depuis une vue court-axe de l’aorte descendante.
  • Vue court-axe de la crosse 90° (même position de la sonde) : crosse d’aspect circulaire, artère pulmonaire en long-axe, veine innominée. En pivotant la sonde dans le sens horaire depuis la gauche (isthme), on aperçoit dans l’ordre le départ de l’artère sous-clavière gauche, de la carotide gauche et, de manière inconstante, du tronc brachio-céphalique.
  • Vue court-axe de l’aorte descendante 0° (sonde pivotée vers la gauche en position médiothoracique et vers l’arrière en position basse) : aorte thoracique, plèvre gauche (en avant de l’aorte); l’aorte descendante jouxte la face postéro-latérale gauche de l’OG en vue rétrocardiaque mi-oesophagienne. Le diamètre de la descendante est de 2.0 - 3.0 cm [48b]. Le niveau des lésions est défini par leur distance par rapport à l’origine de la sous-clavière gauche ou par la distance par rapport aux incisives lue sur le corps de la sonde. Cette distance se mesure en retirant la sonde depuis le niveau de la lésion jusqu’à celui de la sous-clavière gauche, et en notant la longueur d’après les chiffres apparaissant aux incisives sur les marques de la sonde. L’extrémité d’un cathéter de contre-pulsion intra-aortique doit se trouver 1 cm en dessous du départ de la sous-clavière gauche.
  • Vue long-axe de l’aorte descendante 90° (même position de la sonde): aorte descendante.
  • Lorsqu’elle est tortueuse, l’aorte thoracique prend des formes très variables; les rapports anatomiques sont modifiés et l’ETO perd de sa pertinence; l’IRM et le CT-scan donnent des images de meilleure qualité.

Un épanchement pleural gauche se différencie d’un épanchement péricardique par sa position antérieure par rapport à l’aorte descendante, alors que l’épanchement péricardique est situé entre l’oreillette gauche et l’aorte. En court axe de l’aorte, le Doppler couleur (limite de Nyquist 0.4 m/s) indique que le sang avance en tournoyant dans le sens anti-horaire, selon le mouvement qui lui est imparti par la torsion du VG au cours de la contraction systolique (Figure 27.64). Ce flux spiralé est laminaire. La présence de turbulences localisées indique la présence d’un obstacle (athérome massif, coarctation) ou d’une déchirure (dissection, traumatisme). La pulsatilité de l’aorte descendante représente normalement une variation de diamètre de 5-10% ; elle diminue lorsque l’aorte se rigidifie ou lorsque la fonction systolique du VG baisse. Elle est accentuée au-dessus d’une coarctation (pulsatilité environ 30%) et dépulsée en dessous (< 5%). En cas de bas débit dans une aorte dilatée, on voit apparaître un contraste spontané qui tournoie lentement dans le sens anti-horaire.

 

Branches artérielles de l’aorte

Les deux premières branches sont les artère coronaires ; elles ont été décrites en début de chapitre (voir Figure 27.1 et Figure 27.2). Les trois troncs artériels de la crosse ont un trajet céphalique et postérieur. On peut les suivre à partir de la vue court-axe de la crosse de l’aorte à 90°, en réglant la profondeur à 6 cm. A partir de la gauche (départ de l'aorte descendante), on tourne progressivement la sonde dans le sens horaire pour mettre en évidence le départ de la sous-clavière gauche, puis de la carotide gauche et enfin du tronc brachio-céphalique. La vue de ce dernier est inconstante, car elle est partiellement obstruée par la trachée. On peut également partir de la vue long-axe de la crosse à 0° et retirer quelque peu la sonde vers le haut en maintenant une légère antéflexion ; la sous-clavière gauche apparaît à la droite de l’écran, la carotide gauche au centre et le tronc brachio-céphalique sur la gauche [144].

A partir de cette position, on peut suivre les carotides sur plusieurs centimètres en s’aidant du Doppler couleur (limite de Nyquist 0.2 m/s) et en retirant doucement la sonde vers le haut jusqu’à la bouche oesophagienne (Figure 27.65A). La carotide primitive gauche se divise en carotide externe (plus proche du transducteur) et interne (plus éloignée). On différencie les deux vaisseaux par l’image spectrale de leurs flux (Figure 27.65B et 27.65C) : la carotide interne a un flux systolo-diastolique alors que la carotide externe a un flux strictement systolique, sans composante diastolique mais avec un léger reflux protodiastolique. Cette image est typique des vaisseaux somatiques à haute résistance périphérique, alors que les vaisseaux qui perfusent des organes jouissant d’une autorégulation ont une résistance plus basse et une persistance du flux en diastole. On retrouve les même images à droite au dessus du tronc brachio-céphalique, bien que celui-ci soit souvent obscurci par la trachée.

L’embranchement de artère sous-clavière gauche qui marque la frontière entre la crosse et l’aorte descendante, est souvent mieux visualisé entre 40 et 60° (Figure 27.66A). Dans une vue à 0°, l’artère sous-clavière gauche a un trajet vers la droite de l’écran puis oblique vers le bas. Sa première branche vers le haut est l’artère vertébrale ; sa deuxième branche, la seule orientée vers la gauche de l’écran, est l’artère mammaire interne (AMIG) (Figure 27.66B). Cette dernière présente une image de flux spectral de type somatique à haute résistance ; après pontage aorto-coronarien, ce flux devient systolo-diastolique comme le flux coronarien, pour autant que la perfusion distale soit bien assurée : le rapport entre l’ITV du flux diastolique et l’ITV du flux systolique est > 1 [120]. Le taux de succès dans la visualisation des vaisseaux de la crosse est de 70-90% [119]. Entre des mains expertes, il est possible de contrôler la perfusion carotidienne pendant la chirurgie de l’aorte et celle de la mammaire interne après des pontages coronariens.

En suivant l’aorte descendante, on voit émerger de grosses artères intercostales, dont le flux est de type somatique. Lorsqu’on passe le diaphragme, la distance entre le transducteur et l’aorte augmente. Avec davantage de rotation sur la sonde, on peut suivre l’aorte jusqu’au départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, qui sont toujours visibles. Le tronc coeliaque émerge de l’aorte dans le quadrant supérieur droit du vaisseau à l’écran (à 1 heure) ; il s’en éloigne et se bifurque rapidement. 2-3 cm plus loin, l’artère mésentérique supérieur prend son départ à l’horizontale (à 3 heures) et longe l’aorte sans se subdiviser [144].

 

Examen ETO de l’aorte thoracique
Six vues différentes : court-axe ascendante 0°, long-axe ascendante 120°, long-axe crosse 0°, court-axe crosse 90°, court-axe descendante 0°, long-axe descendante 90°
Dimensions normales
- Anneau aortique 1.8 – 3.0 cm
- Sinus de Valsalva 2.5 – 4.5 cm
- Jonction sino-tubulaire 2.2 – 3.6 cm
- Aorte ascendante 2.2 – 3.6 cm
- Aorte descendante 1.5 – 2.0 cm
- Aorte descendante 2.0 – 3.0 cm
L’aorte est mesurée bord interne à bord interne en diastole

 

La suite...