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Quantification de la SM

Quatre méthodes sont possibles pour calculer la surface d’ouverture d’une sténose mitrale : la planimétrie, le PISA, l’équation de continuité et le temps de demi-pression. Ce dernier est le plus fiable et le plus couramment utilisé.

En vue court-axe transgastrique, il est possible chez environ 60% des patients d’obtenir une image dans le plan de la valve mitrale et d’en tracer la surface d’ouverture (Figure 26.28A). Ce dessin devient très imprécis si la valve est calcifiée et si le gain de l’image est mal ajusté. Comme la valve restrictive prend l’allure d’un cône, il est difficile de savoir si la surface mesurée est bien l’endroit le plus étroit. Cet obstacle est levé par l'imagerie tridimensionnelle qui permet de définir la section où la surface est minimale (Figure 26.28B) . La planimétrie 3D est considérée comme le meilleur examen pour quantifier la SM. L'avantage de la planimétrie est d'être indépendante des conditions hémodynamiques.

Le temps de demi-pression (Pt1/2, ou pressure half-time PHT) est le temps nécessaire à la pression pour diminuer de moitié (Dt), ou à la Vmax pour diminuer à une vélocité égale au pic de vélocité divisé par √2 (= 1.4), soit de diminuer à 0.71 Vmax. En effet, puisque P est proportionnel à V2, le Pt1/2 est égal à 0.29 Dt (Figure 26.28C). Dans une sténose mitrale, un Pt1/2 de 220 ms correspond à une surface d’ouverture de 1 cm2 ; une valeur plus élevée correspond à une surface < 1 cm2. La surface d’une sténose mitrale (Sm) est égale à 220 divisé par le Pt1/2 mesuré :

Sm = 220 / Pt1/2 (cm2)

Dans l’évaluation de la pente du flux mitral, on ne tient pas compte de l’éventuel décrochage au début du flux (Figure 26.28D). Le calcul n’est valable que pour une surface plus ou moins circulaire inférieure à 2 cm2. Le Pt1/2 tend à sous-estimer le degré de sténose mitrale si le volume diastolique est faible (bas débit cardiaque, hypovolémie) ; l’hypervolémie et un haut débit cardiaque conduisent à une surestimation du degré de sténose. Si le VG est simultanément rempli par une insuffisance aortique, le flux mitral s’arrête précocement et le Pt1/2 augmente, ce qui conduit à une sous-estimation du degré de sténose. Le calcul n’est pas utilisable pour des valves prothétiques (surface non circulaire) ni pour les orifices de dimension normale, dont le Pt1/2 dépend essentiellement de la compliance ventriculaire. En cas de FA, le calcul doit se faire en moyennant le résultat de plusieurs cycles cardiaques dont la durée de diastole correspond à celle d’une fréquence de 60-70 batt/min.

De manière analogue, la surface mitrale peut s’évaluer à partir du temps de décélération total (tDT) du flux diastolique. Celui-ci se calcule en extrapolant la pente de décélération du flux E jusqu’à la ligne de base (valeur zéro) ; c’est le temps nécessaire au gradient de pression pour diminuer jusqu’à zéro. Lorsque la valve mesure 1 cm2, le tDT est 759 ms. La surface réelle est donc : S = 759 / tDT. Le Pt1/2 est toujours le 29% du tDT, puisqu’il est égal à 0.71 Vmax.

L’équation de continuité compare le flux à travers la valve mitrale à celui à travers la chambre de chasse ou la valve aortique. Elle est basée sur le fait que le volume de sang entré dans le VG en diastole en ressort au cours de la systole suivante ; ceci n’est valide qu’en l’absence d’insuffisance aortique et/ou mitrale. On peut calculer la surface mitrale en réarrangeant l’équation à partir de la surface aortique (Sao), de l’intégrale des vélocités aortiques (ITVao) et de l’intégrale des vélocités du flux mitral (ITVm) :

Sm = (Sao ·ITVao) / ITVm

La sténose crée un PISA du côté auriculaire de la valve. Le rayon du 1er aliasing corrigé pour l’angle (α) formé par le cône d’ouverture de la valve rétrécie permet de calculer la surface :

S = (6.28 r2 · Valias / VmaxSM) · α / 180

L’échelle de vélocité est réglée sur 0.3 m/s. Ce calcul reste fiable s’il existe une IM associée.

Une sténose mitrale sévère est définie par les éléments suivants (Tableau 26.2 et Figure 11.72) [6] :

  • Gigantesque OG (± contraste spontané) et petit VG ;
  • Fusion commissurale des feuillets ;
  • PISA auriculaire ;
  • Flux diastolique accéléré (≥ 2.0 m/s) et turbulent ;
  • Gradient moyen ≥ 12 mmHg ;
  • Pt1/2 > 220 msec ;
  • Surface < 1 cm2 (0.6 cm2/m2).

 

Sténose mitrale (SM)
Images bidimensionnelles : OG très dilatée avec contraste spontané (recherche de thrombus), petit VG, fusion commissurale et épaississement des feuillets valvulaires, bombement alterné de la partie centrale du feuillet antérieur (RAA)
Flux Doppler : PISA côté auriculaire, flux diastolique tourbillonnaire (Vmax E : 1.5 - 2 m/s), pente de décélération du flux E très faible
Quantification 
- Gradient moyen SM sévère > 12 mmHg
- Temps de demi-pression SM sévère > 220 msec
- Surface (planimétrie) SM sévère < 0.6 cm2/m2
- Surface par Pt1/2 Sm = 220 / Pt1/2 (cm2)

 

Messages pour le chirurgien en cas de sténose mitrale
Description : sténose calcifiée ou rhumatismale, degré de calcification de l’anneau, présence de thrombus dans l’OG et l’AAG, état de l’appareil sous-valvulaire, localisation de la (des) fuite(s) associée(s), direction du (des) jet(s)
Dimensions : diamètres et surface de l’OG, diamètre anneau mitral (60° et 120-140°), taille du VG
Taille et fonction du VD, présence d’une IT
Quantification de la surface d’ouverture
Fonction et dimension du VD, état de la valve tricuspidienne (indication à une plastie si IT majeure)

 

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